中医妇科主任医师考试的复习重点(6)

注意（1）他病致经闭者，先治他病（2）闭经虚多实少，忌盲目破血通经（3）时时顾护阴血，用药不可过于辛温香燥（4）常须辨证与辨病结合论治（5）调周促排卵，不可经行即停药，可选用中药周期疗法。

证治：肝肾不足――年逾16岁尚未行经或月经周期延后量少，渐至闭经带下甚少，甚则全无，阴部干涩。 肝肾虚损证候。舌淡苔薄脉沉细弱。治法：补肾养肝调经。 方药：归肾丸

气血虚弱――月经后期量少，经色淡而质薄，继而停闭不行。 气血亏虚证候。舌淡苔少或薄白脉沉缓或虚数。治法：补气养血调经。方药：人参养荣汤；因思虑过度营阴暗耗者-柏子仁丸

阴虚血燥――月经后期量少，渐至闭经。阴虚血燥证候。舌红苔少，脉细数无力。治法：养阴清热调经。方药：加减-阴煎

气滞血瘀――月经周期先后不定，量少，渐至闭经，或骤然停闭。气滞血瘀证候。舌黯苔薄白脉沉弦。治法：理气活血，祛瘀通经。方药：血府逐瘀汤

痰湿阻滞――月经延后渐至闭经，带下量多、色白、质粘。痰湿证候。舌淡苔白腻脉滑。治法：祛痰除湿，活血通经。方药：苍附导痰丸（《叶天士女科诊治秘方》）合佛手散

痛经是指妇女在经行前后或经行期间出现周期性下腹疼痛，或痛引腰骶，伴恶心呕吐、腰酸及其他不适，甚者可致昏厥者。经前或经后第一、第二天，小腹轻微胀痛，不影响工作、生活者不属病态。特点：1.发生在经期或经行前后数天内；2.小腹疼痛，可伴腰痛、腰骶坠痛等3.周期性发作，经后自然缓解。

原发性痛经：是指生殖器官无器质性病变的痛经。

继发性痛经：是指由生殖器官器质性病变相关的痛经，如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎或宫颈狭窄等引起的痛经。

病因病机：不通则痛，不荣则痛

鉴别：继发性痛经：1.继发于盆腔炎——多数为平时小腹胀痛，经前、经时加剧。2.继发于子宫内膜异位症与子宫腺病——典型病例以渐进性痛经为特点。妇科检查、B超、腹腔镜、MRI、CT可助鉴别。

异位妊娠－当痛经同时伴有月经后期时，则与异位妊娠的腹痛伴阴道出血容易混淆。

异位妊娠多有停经史，有妊娠临床表现，B超检查宫腔内未见孕囊，HCG阳性。异位妊娠破裂或流产时后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液；内出血严重时，患者有晕厥、休克和血色素下降。痛经虽有小腹痛及阴道流血，但无妊娠临床表现。

与黄体破裂的腹痛－黄体多发生在经前即黄体期晚期，若伴有阴道出血时易与痛经混淆。黄体破裂多突然发生下腹疼痛，呈绞痛样；妇科检查时一侧附件有压痛，B超可见一侧附件有低无声区，后穹窿穿刺可抽出不凝血；必要时可行MRI 、CT检查。

胎动不安－胎动不安患者阴道出血伴有腹痛时，应与痛经伴月经后期相鉴别。胎动不安有停经史和妊娠临床表现，小腹痛轻、阴道出血量少于经量，可有腰酸、小腹下坠感。HCG阳性；B超检查可见孕囊在宫腔内，胚胎发育与停经天数相符。痛经的腹痛较明显，出血量较多如月经量，且无妊娠临床表现。

堕胎小产－堕胎、小产有腹痛较剧和阴道出血与痛经相似。堕胎、小产有停经史、妊娠临床表现，小腹痛呈阵发性或由轻渐加剧，阴道出血量由少渐增多，可见胚胎物排出。妇科检查宫体增大、宫口开大或宫口有组织物堵塞；或胚胎排出后，子宫大小接近正常。痛经无妊娠临床表现。

肠痈腹痛相－正值经期急性发作的肠痈腹痛，可与痛经混淆。肠痈腹痛常为转移性右下腹疼痛，可伴有发热、白细胞增高，麦氏点压痛、反跳痛。妇科检查、血液分析等可作鉴别。

辨虚实：经前或经行初期疼痛多属实证；月经将净或经后疼痛多属虚证。疼痛剧烈，拒按属实；隐隐作痛，坠痛，喜按属虚。

痛在少腹一侧或双侧多属气滞，病在肝；痛连腰骶病多在肾。

治则：调理冲任胞宫气血。经期调血止痛以治标，迅速缓解消除疼痛；平时辨证求因而治本。