中医内科学专业题目(5)

咳血与呕血的鉴别：从病史、先兆症、出血颜色、伴随症等方面进行鉴别。咳血多有肺痨、久咳、喘证等病史；有喉痒、胸闷、口有血腥味、咳嗽等出血前征兆；血色鲜红，常混有泡沫痰涎；出血后可有数天痰中带血，大便颜色多无异常。吐血多有胃痛、积聚等病史；有恶心、胃脘不适、头晕、心慌等出血前征兆；血色暗红或呈咖啡色，常混有食物残渣；无痰中带血，但出血后大便呈黑色。临床鉴别还可借助X光、纤维胃镜等检测。

远血与近血的鉴别：远血与近血之说源于张仲景的《金匮要略》，是以出血部位与肛门的距离来划分的，距肛门近者为近血，距肛门远者为远血。《景岳全书。血证》：“血在便前者，其来近。近者或在广肠，或在肛门。血在便后者，其来远。远者或在小肠，或在于胃。”临床上还要根据出血的颜色、伴随症状、既往病史等方面加以鉴别。远血颜色黯黑或呈柏油样，血和大便均匀混合；近血则为鲜红色，一般先有大便后出血或纯血鲜红。远血者多有反复发作的胃痛史和黄疸、鼓胀病史等，近血多有痔疮等病史。远血多由脾胃虚寒引起，近血多因肠道湿热所致。

胃痛 ：（凡由于脾胃受损，气血不调所引起的胃脘部疼痛，称之胃痛，又称胃脘痛。）

【病因病机】1.外邪犯胃；2.饮食不节；3.情志不畅；4.脾胃虚弱。

【辩证要点】1.辨寒热；2.辨虚实；3.辨气血；4.辨在胃、在肝、在脾。

【治则】理气和胃止痛为基本原则，但须审症求因，审因论治。

【通则不痛】散寒、消食、理气、泄热、化瘀、除湿、养阴、温阳等法均可起到“通”的作用。不单指“通下”。

1.胃气壅滞：主症：胃脘胀痛，食后加重，嗳气。或有伤食史，或有感外邪病史。

治法：理气和胃止痛。 方药：香苏散化裁。

2.肝胃气滞：主症：胃脘胀痛，连及两胁，攻撑走窜，每因情志不遂而加重。

治法：疏肝和胃，理气止痛。 方药：柴胡疏肝散加减。

3.胃中蕴热：主症：胃脘灼热，得凉则减，得热则重。口舌生疮。

治法：清胃泻热，和中止痛。 方药：泻心汤合金铃子散。

4.肝胃郁热：主症：胃脘灼痛，痛势急迫。烦躁易怒。

治法：清肝泻热，和胃止痛。 方药：肝热移胃用化肝煎加减；灼痛、口苦、恶心明显时小柴胡汤化裁。

5.瘀血阻滞：主症：胃脘疼痛，状如针刺或刀割，痛有定处而拒按。病程日久。

治法：理气活血，化瘀止痛。 方药：失笑散合丹参饮。

6.胃阴不足：主症：胃脘隐痛或隐隐灼痛。嘈杂似饥，饥不欲食。

治法：滋阴养胃，理气止痛。 方药：益胃汤合芍药甘草汤加减。

7.脾胃虚寒：主症：胃脘隐痛，遇寒或饥时痛剧，得温熨或进食则缓，喜暖喜按。食少便溏。

治法：温中健脾。 方药：黄芪建中汤加减。

心下痞：心下是心口下，胃的位置，心下痞是指胃脘部满闷痞塞不适感，但按之虚软不痛。多见慢性胃炎所引起不适。