中西医结合执业医师：53个经典病例分析附答案（二）(8)

　　半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。

　　查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常

　　辅助检查：Hb 89g/L， WBC 5.6×109/L ， ALT 84IU/L， AST 78IU/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 10μmol/L， ALP 188IU/L， GGT 64IU/L， A-FP 880ng/ml， CEA 24mg/ml.B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断 肝癌（原发性，肝细胞性）

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降

　　2.乙型肝炎病史

　　3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升

　　4.B 超所见

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.转移性肝癌

　　2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等

　　三、进一步检查（4分）

　　1.上消化道造影，钡灌肠检查

　　2.CT

　　3.必要时行肝穿刺活检

　　四、治疗原则（3分）

　　1.手术

　　2.介入治疗

　　3. 肝移植

　　38：上消化道出血病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天

　　三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+），有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

　　查体：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断

　　1.上消化道出血：

　　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大

　　3.肝硬化门脉高压、腹水

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）

　　2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便

　　3.腹部移动性浊音（+）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.胃十二指肠溃疡

　　2.胃癌

　　3.肝癌

　　4.胆道出血

　　三、进一步检查（4分）

　　1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规

　　2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影

　　3.内镜检查

　　四、治疗原则（3分）

　　1.禁食、输血、输液

　　2.三腔二囊管压迫

　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血

　　4.贲门周围血管离断术

　　39：结肠癌病例分析

　　［病例摘要］

　　女性，49岁，大便次数增加、带血3个月

　　3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。

　　既往体健，家族中无类似疾病患者。

　　查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg