3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。

　　查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。

　　化验：Hb90g/L，WBC2.8×109/L， 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9"，对照15.3"，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml（对照5ug/ml），3P试验阳性。大便隐血（-），尿蛋白微量，RBC多数，胸片（-）。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断

　　1.急性早幼粒细胞白血病

　　2.合并弥散性血管内凝血 （DIC）

　　3.右肺感染 1分

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病；

　　2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性

　　3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.其他急性白血病

　　2.其他原因出血

　　三、进一步检查（4分）

　　1.骨髓细胞免疫学检查

　　2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查

　　3.X线胸片+痰细菌学检查

　　四、治疗原则（3分）

　　1.维甲酸或亚砷酸治疗

　　2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板

　　3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染

　　33：甲状腺功能亢进症（原发性） 病例分析

　　［病例摘要］

　　女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余

　　患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。

　　既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。

　　查体：T37.2℃，P92次/分，R20次/分，Bp 130/70mmHg.发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽，瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，肝脾未及。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断 甲状腺功能亢进症（原发性）

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　1.有怕热多汗，性情急躁

　　2.食欲增加，体重下降

　　3.甲状腺肿大，突眼

　　4.脉率加快，脉压增大

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.单纯性甲状腺肿

　　2.神经官能症

　　3.结核，恶性肿瘤

　　三、进一步检查（）

　　1.颈部B 超，同位素扫描

　　2.T3、T4、TSH测定

　　3.131 碘摄取率

　　四、治疗原则（3分）

　　1.内科药物治疗

　　2.必要时行甲状腺次全切除术

　　34：右髋关节后脱位病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时

　　四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。

　　检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。

　　骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断 右髋关节后脱位

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　1.典型的受伤机制

　　2.大粗隆上移

　　3.典型的右下肢畸形表现

　　4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）

　　三、进一步检查（4分）

　　右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折

　　四、治疗原则（3分）

　　1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定

　　2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定

　　35：肾外伤病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时