中西医结合执业医师：53个经典病例分析附答案（二）(4)

　　半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常（具体不详），给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。

　　查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。

　　化验：Hb82g/L，网织红细胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼细胞20%，plt：29×109/L， 尿粪常规（-）。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断

　　1.急性白血病

　　2.肺部感染

　　（三） 诊断鉴别方法和标准

　　1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞

　　2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.白血病类型鉴别

　　2.骨髓增生异常综合征

　　三、进一步检查（4分）

　　1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检

　　2.进行MIC分型检查

　　3.胸片、痰细菌学检查

　　4.腹部B超、肝肾功能

　　四、治疗原则（3分）

　　1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案

　　2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染

　　3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植

　　29：慢性再生障碍性贫血病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周

　　半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。

　　查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。

　　化验：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，网织红细胞0.1%，WBC 3.0×109/L， 分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt 35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率80%，积分 200分，血清铁蛋白 210μg/L，血清铁 170μg/dl， 总铁结合力280μg/dl，尿常规（-），尿Rous试验阴性。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　1.病史：半年多贫血症状和出血表现

　　2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大

　　3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分

　　4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.骨髓增生异常综合征（MDS）

　　2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 1分

　　3.急性白血病

　　4.巨幼细胞性贫血

　　三、进一步检查（4分）

　　1.骨髓穿刺或活检

　　2.骨髓干细胞培养

　　3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分

　　4.肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素）

　　四、治疗原则（3分）

　　1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子

　　2.针对发发病机制理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑 1.5分

　　3.中医中药：辩证施治

　　30：左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余