1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效

　　2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.继发甲亢

　　2.单纯性甲状腺肿

　　3.自主性高功能甲状腺腺瘤

　　4.冠心病

　　三、进一步检查（4分）

　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb

　　2.心电图和超声心动图

　　3.心肌酶谱和肌电图

　　4.血K+、Na+、Cl-

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗甲状腺药物治疗

　　2.控制心衰：利尿，强心，扩血管

　　3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理

　　25：急性有机磷农药中毒病例分析

　　［病例摘要］

　　女性，35岁，昏迷1小时

　　患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。

　　查体：T36.5℃，P60次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　化验：血Hb125g/L， WBC7.4×109/L， N68%， L30%， M2%， plt156×109k/L

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断 急性有机磷农药中毒

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现及体征的识别腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清

　　2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现

　　3.无其他引起昏迷的疾病史

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷

　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒

　　3.脑血管病

　　三、进一步检查（4分）

　　1.血胆碱酯酶活力测定

　　2.血气分析

　　3.肝肾功能、血糖、血电解质

　　四、治疗原则（3分）

　　1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻

　　2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用

　　3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等

　　26：慢性菌痢病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊

　　患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，

　　无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。

　　检体：T 37.2℃， P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），心肺（-），腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征（-），肠鸣音稍活跃，下肢不肿。

　　化验：血Hb129g/L， WBC 11.4？109/L， N 78%， L 22%， plt 210？109/L， 大便常规为粘液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规（-）

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一） 诊断

　　腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大

　　（二） 诊断鉴别方法和标准

　　1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数

　　2.口服庆大霉素好转

　　3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈

　　4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球。

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.阿米巴痢疾

　　2.溃疡性结肠炎

　　3.直肠结肠癌

　　三、进一步检查（4分）

　　1.大便致病菌培养+药敏试验

　　2.肛门指诊

　　3.纤维肠镜检查

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠

　　2.对症治疗

　　28急性白血病病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周