20：急性阑尾炎病例分析

　　［病例摘要］

　　女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时

　　于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。

　　既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.

　　查体：T38.7℃， P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。

　　辅助检查：Hb 162g/L， WBC 24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断 急性阑尾炎（化脓性）

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　1.转移性右下腹痛

　　2.右下腹固定压痛、反跳痛

　　3.发热，白细胞增高

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.急性胃肠炎、菌痢

　　2.尿路结石感染

　　3.急性盆腔炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.复查大便常规，血常规

　　2.B 超：回盲区，阑尾形态

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染治疗

　　2.开腹探查、阑尾切除术

　　21：异位妊娠破裂出血病例分析

　　［病例摘要］

　　女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时

　　于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

　　查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。

　　化验：尿妊娩（±），Hb 90g/L， WBC 10.8×109/L， Plt 145×109/L.B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断

　　1.异位妊娠破裂出血

　　2.急性失血性休克

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现

　　2.有停经史和阴道不规则出血史

　　3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块

　　4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂

　　2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔

　　3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢

　　三、进一步检查（4分）

　　1. 后穹窿穿刺

　　2. 尿、粪常规

　　3.必要时内镜超声协助

　　四、治疗原则（3分）

　　1.输液，必要时输血，抗休克

　　2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除

　　备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm，壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后发发病机制理：输卵管壶腹妊娠破裂。

　　22：心包堵塞（血心包）病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，30岁，半小时前因车祸（车速180kg/h）发生闭合性胸部损伤

　　既往体健：无心肺疾疾患。

　　查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整 130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及发发病机制理性杂音。腹部及四肢大致正常，无发发病机制理反射引出。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断

　　1.心包堵塞（血心包）

　　2.心脏破裂（不能除外心包堵塞型）

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　BECK三联症（静脉压升高，BP下降，脉细快） 4分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.心脏损伤：心前区疼痛，似心梗样表现，EKG ST、T波改变，心律失常，CPK-MB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改变

　　2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡

　　3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡

　　4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊

　　三、进一步检查（4分）

　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脱氢酶

　　2.超声心动图

　　3.胸大片正侧位 CT

　　4.心包穿刺（最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步）

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2

　　2.心包穿刺，心包引流

　　3.尽早开胸探查（CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者）

　　4.抗生素防治感染

　　23：右侧胸腔积液：结核性胸膜炎病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周