中西医结合执业医师：53个经典病例分析附答案（二）(5)

　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10

　　年，半斤/天。家族史无特殊。

　　体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。

　　化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶。B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml.腹平片（-），静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿

　　2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（++），一般抗感染药物无效

　　3.左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑

　　4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶

　　5.B 超、IVP 提示左肾结核

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.非特异性膀胱炎

　　2.泌尿系肿瘤

　　3.泌尿系外伤

　　三、进一步检查（4分）

　　晨尿检查结核杆菌，连续三天

　　四、治疗原则（3分）

　　1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除

　　2.术后继续联合用药抗结核治疗

　　3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除

　　31：自身免疫性溶血性贫血病倒分析

　　［病例摘要］

　　女性，36岁，乏力、面色苍白半个月

　　半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血（具体不详），发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。

　　查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺（-），心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征（-），双下肢不肿。

　　化验：血Hb68g/L， WBC6.4×109/L， N72%， L24%， M4%， 可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L，网织红细胞18%， 尿常规（-）， 尿胆红素（-），尿胆原强阳性，大便常规（-），隐血（-），血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验（+）。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断 自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性）

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大

　　2.巩膜轻度黄染，结合化验（血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性）为溶血性黄疸

　　3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的临床表现及体征，Coombs试验（+）

　　4.未发现继发原因

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.继发性免疫性溶血性贫血（药物，自身免疫病等）

　　2.急性黄疸性肝炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.骨髓检查及骨髓铁染色

　　2. ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量

　　3.其他有关溶血的检查

　　4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查

　　四、治疗原则（3分）

　　1.首选糖皮质激素

　　2.免疫抑制剂或切脾

　　3.对症治疗

　　32：急性早幼粒细胞白血病合并DIC病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周