中西医结合执业医师：53个经典病例分析附答案（二）(7)

　　患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。

　　查体：T37.3℃， P 100次/分，BP 96/60mmHg.发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。

　　化验：①WBC 10.2×109/L， HGB 98g/L， 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断

　　1.肾外伤（右肾）

　　2.轻度脑震荡

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　1.右腰部外伤史

　　2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快

　　3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野

　　4.受伤后神志一度不清

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除

　　2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体

　　三、进一步检查（ 4分）

　　1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况

　　2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围

　　四、治疗原则（ 3分）

　　1.绝对卧床，观察生命体征（BP，P、R，T等） .经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查

　　2.抗休克、抗感染及对症处理

　　3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积

　　36：肾外伤病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时

　　患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。

　　查体：T37.3℃， P 100次/分，BP 96/60mmHg.发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。

　　化验：①WBC 10.2×109/L， HGB 98g/L， 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断

　　1.肾外伤（右肾）

　　2.轻度脑震荡

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　1.右腰部外伤史

　　2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快

　　3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野

　　4.受伤后神志一度不清

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除

　　2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体

　　三、进一步检查（ 4分）

　　1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况

　　2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围

　　四、治疗原则（ 3分）

　　1.绝对卧床，观察生命体征（BP，P、R，T等） .经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查

　　2.抗休克、抗感染及对症处理

　　3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积

　　37：肝癌（原发性，肝细胞性）病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月