中西医结合执业医师：53个经典病例分析附答案（一）(8)

　　32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。

　　查体：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢不肿。

　　化验：血Hb132g/L， WBC28.9×109/L，中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断 慢性肾盂肾炎急性发作

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素

　　2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）

　　3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.下尿路感染

　　2.肾、尿路结核

　　3.尿道综合征

　　4.慢性肾小球肾炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验

　　2.肾功能（BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿？2-MG）

　　3.泌尿系影像学检查（IVP），B 超

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染治疗：合理有效抗生素

　　2.去除诱因，防止复发

　　18急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天

　　患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。

　　查体：体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。

　　辅助检查：Hb96.1g/L， WBC18.9×109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 12μmol/L， 血钙1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断

　　1.急性弥漫性腹膜炎： 急性胰腺炎

　　2. 胆囊炎、胆石症

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧

　　2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征

　　3.WBC 升高，血钙下降

　　4.影像学检查所见：B超、腹平片

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.消化道穿孔

　　2.急性胆囊炎

　　3.急性肠梗阻

　　三、进一步检查（4分）

　　1.血尿淀粉酶

　　2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定

　　3.腹部CT

　　四、治疗原则（3分）

　　1.禁食，胃肠减压

　　2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂

　　3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查

　　备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L

　　19：梗阻性黄疸－胆总管结石病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院