中西医结合执业医师：53个经典病例分析附答案（一）(6)

　　2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。

　　查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。

　　化验：血Hb120g/L， WBC22×109/L， N86%， L14%， plt110×109/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L.

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断 急性重症胰腺炎

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减

　　2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象

　　3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻

　　4.既往有胆结石史

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.溃疡病急性穿孔

　　2.急性肠梗阻

　　3.急性胃炎

　　4.慢性胆囊炎急性发作

　　三、进一步检查（4分）

　　1.腹部B超和CT扫描

　　2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定

　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-

　　4.血气分析、血清正铁白蛋白

　　5.肝肾功能

　　四、治疗原则（3分）

　　1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素

　　2.对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯）

　　3.抗生素

　　4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛

　　5.必要时手术治疗

　　13梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤病例分析

　　［病例摘要］

　　女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。

　　1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。

　　查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。

　　本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。实验室检查：WBC11.4×109/L， HGB134g/L，中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L， TBIL 233μmol/L， BDIL 141.2μmol/L.

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤

　　胆道结石待除外

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　1.黄疸伴有大便颜色变浅

　　2.血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性

　　3.B 超示肝内胆管扩张

　　4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎

　　2. 胆道炎症或结石

　　3.肝胰肿瘤

　　三、进一步检查（4分）

　　1.影像学检查：CT或MRI

　　2.必要时以PTC （经皮经肝胆道造影）协助

　　四、治疗原则（3分）

　　1.手术探查 切除肿瘤或引流

　　2.体外引流：经皮经肝胆道引流

　　备注：此题较难：手术发发病机制理证实为肝门胆管癌：

　　14：胃溃疡，合并出血病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时

　　10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好

　　查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

　　化验：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300　×109/L，大便隐血强阳性。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断

　　1.胃溃疡，合并出血

　　2.失血性贫血，休克早期

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　1.周期性、节律性上腹痛

　　2.呕血、黑便，大便隐血阳性

　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小

　　4.Hb82g/L（<120g/L）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.胃癌

　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血

　　3.出血性胃炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.急诊胃镜

　　2.X线钡餐检查（出血停止后）

　　3.肝肾功能

　　四、治疗原则（3分）

　　1.对症治疗

　　2.抗溃疡病药物治疗

　　3.内镜止血、手术治疗

　　15：胆总管结石 化脓性胆管炎病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天