中西医结合执业医师：53个经典病例分析附答案（一）(2)

　　化验：血Hb130g/L，WBC6.8×109/L， N68%，L28%，M4%，尿常规（-），ALT：38IU/L， TP：68g/L，Alb：38g/L， TBIL：18umol/L， DBIL：4umol/L， Scr：98umol/L，BUN：6mmol/L， 血K+：4.0mmol/L， Na+： 140mmol/L， Cl-： 98mmol/L

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断

　　1.急性一氧化碳中毒

　　2.高血压病I期（1级，中危组）

　　（二） 诊断鉴别方法和标准

　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据

　　2.高血压病I期（1级，中危组） 血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1. 脑血管病

　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒

　　3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷

　　三、进一步检查（4分）

　　1.碳氧血红蛋白定性和定量试验

　　2.血气分析

　　3.脑CT

　　四、治疗原则（3分）

　　1.吸氧，有条件高压氧治疗

　　急性心肌梗死　糖尿病2型病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，65岁，持续心前区痛4小时。

　　4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

　　查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

　　化验：Hb134g/L， WBC9.6×109/L， 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，

　　plt 250×109/L， 尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-）

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准

　　（一）诊断

　　1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭

　　2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）

　　3.糖尿病2型

　　（二）诊断鉴别方法和标准 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效

　　2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音

　　3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.心绞痛

　　2.高血压心脏病

　　3.夹层动脉瘤

　　三、进一步检查（4分）

　　1.心电图、心肌酶谱

　　2.床旁胸片、超声心动图

　　3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析

　　四、治疗原则（3分）

　　1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等

　　2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂

　　3.溶栓和抗凝治疗

　　4.糖尿病治疗可加用胰岛素

　　5.高血压暂不处理，注意观察

　　4：胃癌病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，52岁，上腹部隐痛不适2月

　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L， 为进一步诊治收入院。

　　既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。

　　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断 胃癌

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

　　2.结膜苍白、剑突下深压痛

　　3.上消化道造影所见

　　4.便潜血2次（+）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.胃溃疡

　　2.胃炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.胃镜检查，加活体组织发发病机制理

　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况

　　3. 胸片

　　四、治疗原则（3分）

　　1.开腹探查，胃癌根治术

　　2.辅助化疗

　　2.防治脑水肿、改善脑组织代谢

　　3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染

　　4.防治并发症和预防迟发性神经病变

　　5：梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院