中西医结合执业医师：53个经典病例分析附答案（一）(4)

　　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断 胃癌

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

　　2.结膜苍白、剑突下深压痛

　　3.上消化道造影所见

　　4.便潜血2次（+）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.胃溃疡

　　2.胃炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.胃镜检查，加活体组织发发病机制理

　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况

　　3. 胸片

　　四、治疗原则（3分）

　　1.开腹探查，胃癌根治术

　　2.辅助化疗

　　8：急性前壁心肌梗死病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

　　查体：T36.8℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断： 冠心病

　　急性前壁心肌梗死

　　室性期前收缩

　　心功能Ⅰ级

　　（二）诊断鉴别方法和标准：

　　1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）

　　2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩

　　3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1. 夹层动脉瘤

　　2. 心绞痛

　　3. 急性心包炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1. 继续心电图检查，观察其动态变化

　　2. 化验心肌酶谱

　　3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗

　　4. 化验血脂、血糖、肾功

　　5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗

　　四、治疗原则（3分）

　　1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅

　　2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用 肝素静滴，口服阿期匹林

　　3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

　　4.有条件和必要时行介入治疗

　　9：缺铁性贫血　消化道肿瘤病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，56岁，心慌、乏力两个月

　　两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。

　　查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

　　化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%， WBC8.0×109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6μg/L，血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl.

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断

　　1.缺铁性贫血

　　2.消化道肿瘤可能大

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断

　　2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.消化性溃疡或其他胃病

　　2.慢性病性贫血

　　3.海洋性贫血

　　4.铁粒幼细胞性贫血

　　三、进一步检查（4分）

　　1.骨髓检查和铁染色

　　2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜

　　3.血清癌胚抗原CEA）

　　4.腹部B超或CT

　　四、治疗原则（3分）

　　1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术

　　2.补充铁剂

　　3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞

　　10：肺结核病倒分析

　　［病例摘要］

　　女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。