肝豆状核变性的发病机制及其诊治进展(3)

肝豆状核变性患者宜食含铜低的精米、白面、淡色蔬菜、水果、瘦肉、禽肉、禽蛋及有鳞的淡水鱼。须严禁食用壳类、坚果类、动物内脏、脂肪、海产品及其他含铜高的食品。饮用水方面应选择纯净水或蒸馏水，一般矿泉水慎用。

2、青霉胺

青霉胺是目前最常用的强效金属螯合剂，其结构中的巯基可以与铜螯合，发挥清除铜的作用，还可诱导一种内源性的金属清除剂一金属硫蛋白的产生，这样不仅可以增加尿液中铜的排出，也可以减少细胞内的游离铜，是治疗该病的一线用药。但在临床应用过程中，其严重的不良反应也日益凸显，其早期的过敏反应包括发热、皮疹、淋巴结病、嗜中性粒细胞减少症和血小板减少症等。延迟反应包括肾毒性、狼疮样综合征、骨髓毒性和剥脱性皮炎等。非常迟发的副作用包括肾毒性、停药后再次用药所致的过敏反应、重症肌无力、多肌炎、味觉丧失、IgA降低以及浆液性视网膜炎等。TanL3~~报道了一例HLD患者合并重症肌无力，使用青霉胺后出现症状加重和皮疹出现。

3、三亚乙基四胺

三亚乙基四胺也是一种金属络合剂，与青霉胺的络合铜能力相仿。患者经三亚乙基四胺治疗后出现神经系统症状加重的比例明显少于使用青霉胺者，特别适用于以神经功能受损为主，以及不能耐受青霉胺不良反应的患者，故对于伴有神经系统功能受累的患者建议首选此药。

4、四硫代钼酸铵

可以与铜及蛋白质形成一种复合物，进餐时服用可以结合食物中的铜从肠道排出，从而阻止了食物中铜的吸收。两餐间服用，药物吸收入血，与血液中的铜及白蛋白结合，在肝脏代谢，从胆汁排泄。不良反应包括贫血、白细胞减少、转氨酶升高等。

5、锌制剂

口服锌制剂能诱导肠黏膜细胞合成金属硫蛋白，在十二指肠上皮细胞内结合食物中的铜，从而减少铜的吸收，并且铜可随肠上皮细胞的脱落排出体外。此外，锌还可诱导肝细胞内金属硫蛋白的合成，从而减少铜对肝脏的损伤。锌制剂主要不良反应是消化不良，通过改变剂型及调整服用时间能减少其发生。“一ChingWang等研究认为锌制剂在儿童HLD患者的治疗中是安全的。BeatrizRodrigu.ez通过对部分HLD患者14年的随访研究，肯定了锌剂和青霉胺的疗效，而锌剂的效果更为肯定，不良反应少于青霉胺。但KarlHeinzWeiss等研究认为与铜螯合剂相比，接受锌剂治疗的患者肝功能恶化率明显升高；而且对锌剂治疗无效的患者加入铜螫合剂治疗后，肝功能明显改善。

6、肝移植

HanaaEl—Karaksy等研究认为，当HLD患者发生暴发性肝衰竭或进展到肝脏失代偿末期时，肝移植可能是唯一有效的治疗措施。Sutcliffe等研究表明肝脏移植手术可能成为HLD的一种安全的治疗手段。司马辉等研究认为通过全肝移植或活体肝移植术，能改善HLD病患者铜代谢，并可显著缓解神经病学症状。然而不可否认的是，目前活体肝移植供体仍存在较高的并发症发生率和死亡率。在临床工作中遇到暴发性肝衰竭HLD患者必须尽早诊断和进行肝移植评估，以确保需要进行肝移植的患者尽快实施肝移植，但也并不是每一个此类患者都必须进行肝移植才能存活下来；失代偿性肝硬化伴有或不伴有神经系统症状的HLD患者具有肝移植的适应证，但需严格掌握；伴随有神经系统症状而肝功能稳定的HLD患者目前还不是肝移植的适应证，只有在神经系统症状威胁患者生命或导致严重残疾时才能谨慎地进行肝移植。

7、脾切除

HLD患者合并脾肿大、脾功能亢进时，往往由于血细胞尤其是白细胞减少，使患者免疫力低下，易招致反复感染。多数驱铜药均不同程度影响白细胞或血小板，难以坚持长期驱铜药物，此时应考虑脾切除术或者脾动脉部分栓塞术治疗。脾切除术是传统的治疗手段，而脾动脉部分栓塞术是最近才被学者考虑应用HLD患者，效果也较为理想。

8、基因及细胞治疗

HLD为单基因遗传病，基因及细胞治疗是最可能从根本治愈本病，最具前景的治疗途径。目前，国内外的基础研。究主要是以质粒、腺病毒、慢病毒等为载体介导基因校正治疗，细胞治疗的方法有肝细胞移植、骨髓干细胞移植、胚胎干细胞移植等。

9、其他治疗

有研究证实在病理情况下过度负荷的铜离子，通过降低谷胱甘肽还原酶的活性及谷胱甘肽的含量降低星形细胞的抗氧化功能；并可能通过增加NO分泌加剧氧化应激，激活炎症途径。而VitE是人体内主要的抗氧化剂之一，基于从抗氧化机制上应予以补充。

展望：