论“血实宜决之”(2)

根据上述经意列表如下：引流—菀陈者除之—刺血疗法；通利—留者攻之—破血逐瘀，疏其气血；行塞—实者泻之—化邪消瘀，令其调达；开导—结者散之—散结理气，而致和平。

3血实证论及其治则对后世医家的影响

血实的形成由于血邪相并而致瘀积为患，汉代许慎谓：“瘀，积血也。”治以决之之法。故后汉医圣张仲景在《伤寒论》中有蓄血之辨，在《金匮要略》中首先提出瘀血证治要点。再结合现代诸多医药文献对血实的治法用药等情况来看，秦汉时期也有关于这方面的论治总结。隋代专论发病机理之书《诸病源候论》对血实者亦有论述。唐代孙思邈通经典，所制犀角地黄汤为治血分实热之名方，至今仍有实用价值。宋代在《仁斋直指方》中有专论血滞的篇章。陈自明著《妇人良方》亦有血滞经闭之论。这些都是在《内经》思想指导下理论联系实际的例子。金元时期，张子和指出血之瘀积泻实，故有血积之称。朱丹溪倡六郁之说有血瘀之论，并指出水肿因于血瘀之致的血肿等。明代王肯堂谓：“夫人饮食起居一失其宜，皆能使血瘀滞不行，故百病由污血者多。”清代叶桂久病入络的通络说也是在《内经》血实凝经于经络论治学说中发展而来。现代医学中的微循环学说的某些循环障碍亦似血实阻络论（医学网搜集整理）。

王清任著《医林改错》大倡血瘀论治，对血实证论及虚实相兼者亦是在《内经》“血实宜决之，气虚宜掣引之”的治则启发中实践而形成。唐容川在《血证论》中有论出血之因于瘀者，把消瘀作为治血四法之一亦基于此。近代名医张锡纯对血实致病治宜通经络、化瘀血，药用三棱、莪术、乳香、没药等活血化瘀药倍加推崇，并指出“不必以补药佐之”，实为“血实宜决之”的点睛之笔。

血实证于临床中因其邪与血并之部位不同，病因之异而异，如血积于胸中可见胸痹；血积于肌肤可见紫斑、皮痹；血积于经脉可见肢体顽麻疼痛、出血或凝血；血积于头窍轻则脱发，耳目失聪或眩晕，重则可致厥逆或肢体偏废；血积于腹可见积聚肿块，在妇女可致痛经、闭经、血崩等；血热互结可见蓄血证或痈肿；寒凝血泣则痹痛；燥热邪实波及营血则高热神昏，或见血液浓缩，影响循环，可出现局部或全身证候等。

4“血实宜决之”临床运用

根据《内经》对血实的治则，结合后代医家论述及个人心得，每于临床见到血实为患运用刺、破、化、散诸法，或针或药，多获捷效，特归纳如下。

4.1刺血疗法

针刺放血之法，确为治疗血实证的有效方法。古代九针中的锋针、

圆利针，现代的三棱针都是为刺血而设制。孙思邈谓：“针灸不药，药不针灸，尤非良医也。”何况血实证正是针刺疗法的适应范畴。《素问·针解》：“黄帝问曰：愿闻九针之解，虚实之道。岐伯对曰：……菀陈则除之者，出恶血也。”此言对于血瘀之实所致证候宜用针刺泻法治疗。

刺血之法，应依据病变部位、证候性质取穴。《灵枢·经脉》载：“故诸刺络脉者，必刺其结上，甚血者虽无结，急取之以泻其邪而出其血。”于此指出刺血方法及治疗的目的。具体方法：在常规消毒情况下，用三棱针急刺有关经穴或静脉的病灶部位而无主要脏器及恶性病变处，令其出血推陈致新，借以祛除瘀滞病邪而促进血液循环。亦可刺后用手挤压或加拔火罐，出血多少又当视情况而定，一般在数滴至5mL之间，根据病情每日或隔日1次。此外，毫针速刺或梅花针叩刺有关穴位以泻经气。所谓“血不得散，气不得出也”是也（医学网搜集整理）。再有民间的挑刺、截疗、刮痧亦可谓刺血疗法的延伸，均属“血实宜决之”的刺法范围。

4.2药物疗法

4.2.1破血逐瘀

以破血攻下、通脉活络的药物为主，留者攻之的原则治疗血实者，方如抵当汤、丸，下瘀血汤等；虚实兼夹，酌加补益之品。

4.2.2祛邪消瘀

以祛邪与消瘀之因而达到治疗血实证的目的，或以化浊祛痰方如三和汤等；或兼驱寒方如温经汤等；或兼清热方如犀角地黄汤等。

4.2.3散结理气