论“血实宜决之”

【关键词】《内经》

中医学认为，血实证的临床表现及体征以血分兼有寒热等邪之实象的瘀血、蓄血见证为主，以血邪相搏结，正气尚充实为特点。血实之治在《内经》治则中，突出一个“决”字，经后世医家不断的充实完善而形成了活血化瘀的治法。我们在此基础上对血之实者的治法归纳为刺、破、化、散治法，或针或药，用于临床效果显著。若再根据不同病因、证候加以辨证施治，这就更体现了中医的特色。

《黄帝内经》为中医经典著作之一，它是数千年前诸多医家的经验总结。“血实宜决之”一语出自《素问·阴阳应象大论》，为《内经》治则之一（医学网搜集整理）。言简意赅，若细究之，其论对后世医家有关血实证治具有深远的影响。

1血实的概念及《内经》有关血实的论述

血为人体生命活动的基本物质，素以营血并称。《灵枢·本脏》载：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也。”血又为气神之本，其发病机理表现“血气不和，百病乃变化而生”。在《内经》中对血虚者论述偏多，亦为医家病家所重。血之实者虽论述较少，但对后者影响颇深。实对虚而言，血实指外邪入侵与血搏结，或机体内部功能障碍而致血分产生实象而言。故《素问·调经论》中指出：“气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚。”其实象多表现为瘀血、蓄血，或部分出血及痈肿者。在《内经》中称血实为血有余、血凝泣、留血、恶血、盛血、血瘢、血聚等。《素问·调经论》中指出“有余有五”之一便是血有余。同篇或其他篇中多处提到留血、血凝泣等血实，并谈到了它的成因及证治。提到的“神有余，则泻其小络之血……神气乃平”亦可谓血实的临床表现及体征。

关于血实的成因，在《内经》认为与“三因”有关，血与邪相搏结合并而成。其“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑。其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”.并举出“血并于阴”而为惊，“血并于阳”而为热，以及血并于上下所致之病。张介宾在《类经》中注解血之虚实时，对《素问·调经论》中“有者为实，无者为虚”句下指出“有血无气是血实气虚也”。这是从两者的盛衰情况指出血实的成因，同时也体现了气血相关的影响。

《素问·生气通天论》谓：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”营血并称，营气内逆，则血郁腠理化热为痈。又《素问·病能论》之病颈痈“夫气盛血聚者，宜石而泻之”，以除恶血而泻实者，亦说明了血实的证因及治法。

·调经论》中对血实的脉证有“血气与邪并客于分腠之间，其脉坚大，故曰实。实者外坚充满，不可按之，按之则痛”的论述。《素问·阴阳类论》谓：“阴阳并绝，浮为血瘕。”对于它的形色、预后指征在《素问·五脏生成》中云“赤如血者死”，王冰注解为：“败恶凝衣之血色赤是也。”这种败恶凝衣之血外观深红紫色，局部坚满、肿痛、拒按，脉实的临床表现及体征的识别，正是后世医家所总结的积瘀之血的现象。

此外，《内经》对十二经中的气血多少的正常生理亦有论述，如《素问·血气形志》载：太阳、厥阴为多血之经，阳明为多气多血之经的正常生理。这也提供了多血之经易出现以血实为主的见证及论治的依据。

2“血实宜决之”的治则

“血实宜决之”一语出自《素问·阴阳应象大论》最后一节。它是治疗以血实为主的治则总括，这一治则是在本篇“因其重而减之”，“其实者，散而泻之”的原则下进一步对血实的治则阐述。《灵枢·九针十二原》中“闭虽久，犹可决也”的经旨，则是把血实而闭者疏通开导之。血实的决之治法归纳为将凝注留积之血用刺、破、化、散的方法，或把蓄积瘀污之血，决泻而出以推陈致新。如《素问·调经论》曰：“血有余，则泻其盛经出其血。”其法又云：“视其血络，刺出其血，无令恶血得入于经，以成其疾。”又如《灵枢·脉度》“盛而血者疾诛之”等，都是“血实宜决之”预防含义的说明。

再如《素问·缪刺》：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药。”服用通利活血药物治疗，再结合《素问·至真要大论》中提到的“疏其血气，令其调达，而致和平”，“结者散之”，“留者攻之”的治疗法则等，这些都是“血实宜决之”药物疗法的理论根据。因气血虚实互为关联，故在“血实宜决之”句及又云“气虚宜掣引之”的治则。血实宜决之泻之，虚实兼夹者攻补酌施以利病情。唐容川谓：“十补一攻，在医者之善治焉。”