中风后抑郁症的中医研究治疗进展

【关键词】 抑郁症 中医药疗法 综述［文献类型］

中风后抑郁症（post－stroke depression，PSD）是脑血管疾病常见的并发症，临床上以情感障碍为主要表现，发生率在25%～80%之间［1］。中风后抑郁所造成的危害是多方面的，影响患者的认知、言语功能和家庭、社会能力的恢复以及生命质量的改善，也会导致住院时间延长，甚至增加脑血管病患者的死亡率。因此，对PSD患者进行系统的抗抑郁治疗已成目前中风神经康复治疗方面的一个热点。而中医药对本病有较好的治疗作用，现就中风后抑郁症的中医研究治疗进展综述如下。

1 发病机制

1.1 西医学认识

一般认为PSD是脑部病变直接作用的结果，肢体瘫痪、语言障碍、认知功能障碍作为应激因素促使抑郁症发生，多数学者认为内外因素综合作导致抑郁症的发生。目前PSD的病机致病特点尚未明确，主要存在2种学说，一为原发性内源性机制学说。即PSD的发病可能与大脑损害引起去甲肾上腺素和5-羟色胺（5-HT）之间的平衡失调及其通路破坏有关，因为去甲肾上腺素能和5-HT能神经元胞体位于脑干，其轴突通过丘脑下部、基底神经节到达放射冠区，由前向后末端终止于皮质，病灶累及以上部位时，可影响区域内的5-HT和去甲肾上腺素能的神经通路，使去甲肾上腺素和5-HT含量下降而导致抑郁，且前部损害较后部损害的脑卒中患者抑郁症严重。二为反应性机制学说，即家庭、社会、生理等多种影响因素导致病后生理、心理平衡失调而导致反应性抑郁状态。PSD发生率最高时并非在卒中的急性期，支持此观点。

1.2 中医学认识

中风后抑郁属中医学郁证范畴，对其病因病机，历代医家论述颇多。随着对中风后抑郁症研究的不断深入，现代中医学者对中风后抑郁症的形成以及中风病与抑郁症之间的关系有了更加深刻的认识，提出了许多新的观点，使中风后抑郁症病因病机理论不断完善，促进了中医学术的发展。中风后抑郁症属中医学郁证与中风之合病，其病位在脑，有虚实之分，实证多为气郁、痰蕴、瘀血或气血上逆所致；虚证多因气虚、阴血不足、脏腑亏虚。二者相互影响，临床多虚实兼见。如金普放［2］提出发病关键有二：其一，风火痰瘀蕴结于内，不得宣泄，上犯清窍，神明失用，因实致郁。其二，气虚及阴血不足，心神失养，神不守舍，因虚致郁。临床多见虚实夹杂。杜玉玲等［3］认为中风后焦虑状态为中风后发病机理产物——风、火、痰、瘀邪毒郁结体内，不得正常疏泄，上犯清窍而发病。而刘群霞［4］认为其发病关键为痰气互结，心神不宁。许朝刚等［9］则认为中风后抑郁症的发病机理特点为气滞血瘀。

2 治疗方法

2.1 针灸治疗

针灸疗法治疗PSD方法简便，疗效确切，无不良反应，近年来受到一些学者的重视。申鹏飞等［6］将256例卒中后抑郁症患者分为口服西药对照组（76例）和醒脑开窍针法针刺组（180例），观察2组临床疗效。针刺组选穴：内关、水沟、百会、印堂、三阴交。西药对照组口服阿米替林，开始时给药50 mg，每晚1次顿服，3日后每日增加25 mg，直至每日200 mg.分别于治疗前、治疗后1个月进行疗效评定。结果：针刺组有效率72.8%，西药组有效率56.6%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。并认为针刺治疗中风后抑郁症，能醒神开窍，调神解郁。一方面促进受损脑组织的修复；另一方面促进脑内5-HT和脊髓内去甲肾上腺素的大量释放。鲍超［7］运用健脑调神针法治疗中风抑郁症62例。取穴：大椎、四神聪、上星、鸠尾、悬钟。每日1次，平补平泻手法。结果：有效率90.6%.

2.2 中药治疗

2.2.1 辨证分型治疗

PSD是建立在中风的基础之上，既具备中风的临床特点，又有抑郁表现的特殊性。其临床表现及体征的识别复杂多样，病变涉及脏腑较多，加之患者自身体质等因素的影响，临床上辨证具有一定的难度。现代医家则掌握其病变规律，充分认识情志因素在本病发生中的重要作用，以脏腑为纲，以虚实为目，辨别新久虚实，对本病的辨证分型分析认识有许多独到之处。余尚贞［8］将中风后抑郁症分2型论治：①肝郁气滞证：治宜疏肝理气，方选柴胡疏肝散。如肝阴不足，阴虚阳亢，多用一贯煎合逍遥散滋阴平肝潜阳为主；如肝寒者多用当归四逆汤或吴茱萸汤。②心脾肾虚证：治宜调补心肝肾，养心健脾为主。兼心脾两虚，用人参归脾汤合逍遥散；兼心肾阴亏者，用黄连阿胶汤合滋水清肝饮加减。肝寒肾阳虚者，宜温补肝肾，用肾气丸或菟丝子丸合当归四逆汤或吴茱萸汤。马云枝等［9］临证发现中风后抑郁症以4种证型多见，并总结出相应的方药：肝气郁结型治宜疏肝理气、解郁安神，方选柴胡疏肝散加减；痰气交阻型治宜行气解郁、化痰开窍，方选顺气导痰汤加减；脾心两虚型治宜健脾益气、养心安神，方选归脾汤合甘麦大枣汤化裁；脾肾阳虚型，治宜温肾壮阳、健脾安神，方选右归饮加减。齐铁钢等［10］将68例中风后抑郁症患者分为治疗组46例和对照组22例。治疗组进行中医辨证法，其中忧郁伤神型以加味甘麦大枣汤加减，肝郁化火型以丹栀逍遥散加减。对照组予缺血中风常规治疗。结果：治疗组的抗抑郁疗效和神经功能康复均显著高于对照组（P<0.05），治疗组有效率分别为95.6%和93.5%，而对照组有效率分别为54.5%和81.8%.梁浩荣等［11］将中风后抑郁症分为4型：肝郁脾虚型治以疏肝理气、健脾除湿，方用六郁汤加减；肝郁血瘀型治以疏肝理气、活血通瘀，方用桃红四物汤加味；心脾两虚型治以健脾养心、益气补血，方用归脾汤加减；脾肾阳虚型治以温补脾肾，方用赞育丹加减。

2.2.2 基本方加减治疗