学习裘沛然治疗慢性肾病经验之体会(3)

病案举例二：沈××，男，2004年10月14日初诊。诉其最近消瘦，疲劳乏力，腰酸头晕，面色发黑，食欲不振。追问病史，十年前曾经患慢性肾炎，痊愈后从未作过检查。嘱其检查肾功能、血液常规及小便常规。结果：尿素氮8.5mmol/L，肌酐164μmol/L， 小便常规示蛋白（＋＋），血液常规基本正常。血压140/95mmHg，诊舌苔白腻，脉搏弦滑。诊断：慢性肾功能不全（氮质血症）。治拟补肾摄精，祛毒泄浊法。处方：黄芪30g，党参15g，苍白术各12g，仙茅12g，仙灵脾15g，女贞子15g，楮实子15g，米仁根30g，黄柏12g，土茯苓30g，车前子15g，六月雪30g，玉米须15g，泽泻12g，制大黄12g，益母草15g.

2004年10月28日二诊：药后证情无进退，食欲稍振，大便每天2～3次，诊舌苔薄白腻，舌下络脉微见瘀紫色，脉搏弦滑。证属痼疾，当守法恒心调治，缓缓图功。处方：黄芪30g，丹参15g，党参15g，炒白术12g，红花6g，桃仁12g，仙灵脾15g，女贞子15g，楮实子15g，米仁根30g，黄柏12g，土茯苓30g，六月雪30g，玉米须15g，苏叶15g，制大黄12g.上方加减治疗2月，复查小便常规基本正常，尿素氮6.5mmol/L，肌酐142μmol/L，自觉症状明显改善，舌苔薄腻，脉弦滑，血压140/90mmHg.继续以补肾理泄法化裁，其中血压升高时，加用珍菊降压片每次1片，每天2～3次；腰酸头晕，加杜仲、桑寄生、怀牛膝、天麻、杞子、熟地、山茱萸等；食欲不振，加陈皮、制半夏、炒谷麦芽、佛手等；大便不通，加生大黄或土大黄；浮肿加茵陈、车前子、河白草、汉防己、地栗梗等；泄瘀浊毒，加参三七、泽兰、漏芦、白蔹等。3年治疗随访中，曾经有多次反复，目前各种化验基本正常，自觉症状消失，现在仍在维持治疗中。

体会：慢性肾功能衰竭，属于中医关格、虚劳、癃闭、肾风等范围，病机的关键在于肾功能的虚损，使机体在排泄代谢废物及调节方面出现紊乱。先生主张以补肾理泄法治疗慢性肾衰，并创制了“补肾理泄汤”，临床用之，屡试不爽。我通过认真学习先生辨证用药的经验以及临床实践的观察，慢性肾衰又称为“尿毒症”，病机的要点是“衰”与“毒”。前者为本，后者为标。“衰”可以分为肾阴衰和肾阳衰：“毒”包括湿热毒、寒湿毒和瘀浊毒。因此补肾理泄法中，补肾分为补肾（脾）阳虚和补肾（肝）阴虚，前者应用黄芪、党参、白术、茯苓、仙茅、仙灵脾、菟丝子、巴戟天、附子、肉桂等，后者应用女贞子、杞子、熟地、山茱萸、龟甲、制首乌、冬虫夏草或成药金水宝等。理泄分为泄湿热毒、泄寒湿毒和泄瘀浊毒，其中泄湿热毒应用大黄、黄柏、土茯苓、茵陈、车前子、六月雪、玉米须、半枝莲、白花蛇舌草等；泄寒湿毒应用苍白术、制半夏、草豆蔻、桂枝、干姜、猪苓、泽泻、制大黄、厚朴等；泄瘀浊毒应用桃仁、红花、赤芍、丹参、参三七、土大黄、益母草、泽兰、漏芦、白蔹等。临床应用时又不可拘泥，因为慢性肾衰不仅虚实相兼，而且寒热兼夹，故当随机灵活配伍，才能取得满意疗效（医学网搜集整理）。