学习裘沛然治疗慢性肾病经验之体会(2)

病案举例一：前年裘教授曾治一来自宁波的7岁患儿，经某医院拟诊肾病综合征伴慢性肾功能不全。住院2月余，迭经各种西药治疗，未能收效，院方已发病危通知，患儿家属慕名邀诊。见病人面色苍白，神气萧索，全身浮肿，腹大如鼓，胸膺高突，阴囊肿大透亮，小便点滴难下。诊其脉微细欲绝，舌体胖，舌质淡，苔腻水滑。此正气大虚，气不化精而化水，水湿泛滥，流溢皮里膜外。病经迁延，形神俱败，证情险笃。

裘教授拟一方：生黄芪50g，土茯苓30g，黑大豆30g，大枣7枚，牡蛎30g （捣）。3 剂后，小便通畅，肿势稍退，神气略振，脉较前有力。药有效机，原方加巴戟肉15g，黄柏l5g，泽泻l8g，再服1周，尿量增多，水肿大减，阴囊肿基本退尽，神态活跃，脉细有神。以上方增减，连服3月，诸症全消，体检化验均在正常范围，随访2年未复发。

体会：肾病综合征的病机较为复杂，归纳起来不外乎本虚标实。本虚指脾肾两虚，标实指风邪、水湿、瘀浊留滞。故治疗应当标本兼顾，补泻并施。本案患者病变发展迅速，2个月中，正气大虚，气不化精，水湿泛滥，形神均见危象。方用先生“补肾理泄汤”加减，令证情化险为夷。方中黄芪为君，有补气、固表、摄精、升阳、利尿之功。先生认为，大剂黄芪，功盖人参，此即仲景所谓“大气一转，其气乃散”。巴戟天与黄柏配伍，一阳一阴，均为补肾要药。前者温而不热，益元阳，补肾气；后者苦寒而滋肾益阴。元代名医以一味黄柏制大补丸，别有深意。黑大豆入脾肾二经，《本草纲目》记载其“治肾病，利水下气，制诸风热，活血解毒”。明代张介宾有“玄武豆”之法。现用于消除蛋白尿及纠正低蛋白血症有一定功效。牡蛎有涩精气而利水气作用；土茯苓利湿、清热、解毒、泄浊；泽泻渗湿泄热，养新水，去旧水；大枣健脾和营。全方有补气、健脾、益肾、利水、解毒、泄浊之功，对改善肾功能及临床症状均有良好功效。先生用此方为基础，应变于临床，屡获效验。

运用导师经验治疗慢性肾衰的体会

裘沛然先生认为：疑难病证，系指各个系统中迁延不愈的多种疾病。虽然所有疾病的形成，都由邪正的矛盾所导致。对于疑难病证来说，则邪正之间的关系，就比一般疾患更具有复杂性，并有其特殊性。中医学六淫之邪，疫疠之气，七情过极，劳倦伤中以及痰、瘀、滞、积等等，都是导致疾病发生的因素。人体在主要病因分析——邪的影响下，机体正常功能遭到破坏而产生疾病。中医学中的中医辨证法，即以邪正学说为依据。辨证实际上就是辨别病邪侵袭与正气损害情况，并分析由此而发生的病机进退和病情变化。至于疑难病证的机理比较复杂，其所以缠绵难愈的原因，主要由于以下几个特点：（1）有的疾病，正气表现非常虚弱，失却制止病邪的能力，导致病情迁延。（2）有的疾患，病邪相当峻厉，人体正气不能抗拒。（3）病情出现复杂情况，或表里同病，或寒热错杂，或大虚大实和虚实夹杂。（4）病邪深痼，如风邪、火毒、沉寒、顽痰、黏湿、瘀血、滞积，相互胶结，深入隧络，不易祛除。（5）意志萎顿，神气萧索，对医疗失去信心。此外，还必须注意宿疾兼新病，内伤兼外感，以及平素嗜好及误治或失治等等。总之，疑难病证的形成，往往不是单纯一种原因，而是几个因素凑杂在一起。所以，辨证必须细致，分析要求全面，只有这样，才能确定比较正确的治疗方法。裘老倡治疗疑难病八法（曾经获得中华中医药学会优秀论文一等奖），是其长期临床经验的结晶。对于慢性肾功能衰竭，先生主张采用养正徐图法、反激逆从法、大方复治法、医患相得法等综合应用。养正着重补益脾肾，兼顾气血；慢性肾功能衰竭的病机错综复杂，往往寒热虚实兼夹，所以经常要采用寒热同治、补泻并用的反激逆从法；因为病情比较顽固，有时要用大方复治法；而对于久病之人，药物治疗应与精神鼓励相结合，医患相得法十分必要。这些都是临床治疗疑难病证的宝贵经验。