学习裘沛然治疗慢性肾病经验之体会

【摘要】 裘沛然关于慢性肾病的基本病机的认识为：“邪之所蕴，其气更虚”，“ 虚之所在，受邪之地。”如果正气不能驱邪，也可反从邪化，故津液酿成湿浊，血滞导致瘀血，出现正气愈虚则邪气愈实的情况。故慢性肾病的病机可概括为：脾肾气血亏虚和风邪、水湿、热毒、瘀血相夹杂，是其基本特点。治疗主张表里合治、寒热兼施、利涩同用、补泻并投。基本方法是补肾摄精，祛毒泄浊。传承人王庆其综合应用导师养正徐图法、反激逆从法、大方复治法、医患相得法等，治疗慢性肾功能衰竭取得较为满意治疗效果。

【关键词】 裘沛然 慢性肾病 验案

1990年笔者有幸拜名医裘沛然教授为师，17年来耳提面命，获益殊深。先生以善治疑难杂病著称，具有丰富的临床经验，现仅以先生治疗慢性肾病（包括慢性肾炎、肾病综合征、肾功能不全等）为线索，谈一些学习和运用老师经验的体会，以祈受教于前辈及同道。

裘沛然治疗慢性肾病的经验

1.辨证思路

关于慢性肾病的病机，目前中医学书籍多与水肿病相联系，并有“其本在肾，其制在脾，其标在肺”之说，但从本病的临床表现及体征的识别分析，决非水肿一证所能概括。裘教授认为，本病的基本病机为脾肾气血虚与风邪、水湿、热毒、瘀血相夹杂，多有表里夹杂、寒热错综、虚实并存等情况。

表里夹杂：慢性肾病除表现为面色苍白、浮肿、腰酸、神疲、眩晕等里证外，常因感冒或上呼吸道感染而致急性发作使病情加重，此与“外感引动伏邪”之说相符，故临床常见表里夹杂之症。

寒热错综：慢性肾病病邪久羁，阳气被戕，阳虚而生内寒，故临床有面白、肢冷、神倦、苔白、脉迟等寒象；但另一方面尚有余邪热毒蕴结未清，盘踞下焦的情况，故可见咽痛、小便混浊、血尿、血压偏高等火热内蕴之症。近代临床对慢性肾功能不全的氮质血症，用大黄附子汤治疗而获效，也足资证其寒热错综的病机。

虚实并存：慢性肾病病邪久恋，正气被戕；肾不藏精，长期蛋白流失，血清白蛋白下降；脾不统血，血尿频频，严重贫血。精气血皆匮乏，此属本虚；由于脾肾亏虚，气化失司，导致水饮痰浊稽留，严重者可出现氮质血症，此属邪实。

《素问·评热病论》原有“邪之所凑，其气必虚”之说，裘教授认为：“邪之所蕴，其气更虚”，“虚之所在，受邪之地。”如果正气不能驱邪，也可反从邪化，故津液酿成湿浊，血滞导致瘀血，出现正气愈虚则邪气愈实的情况。故慢性肾病的病机可概括为：脾肾气血亏虚和风邪、水湿、热毒、瘀血相夹杂。

2.治疗大法

表里合治：选用羌活、白芷、紫背浮萍、苍耳草、蝉衣、黄芪、黄柏、漏芦、半枝莲、生白术、生甘草、仙灵脾、土茯苓、黄芩等药物，对慢性肾病因感冒而急性发作者，有一定疗效。方中既有辛散祛邪之品，又集解毒、泄浊、健脾、利水诸药。其中羌活一味，入太阳、少阴二经，与黄芪相伍，对预防感冒效胜玉屏风散。现代研究证明，辛散祛风药如蝉衣、苍耳草、白芷等，不仅可疏解表邪，且能调整机体的免疫功能，有抗过敏作用，对减轻或抑制感染后变态反应性损害，消除蛋白尿等有一定作用。故即使表邪已解而蛋白尿未除者，仍可沿用一段时间，其与解毒泄浊、健脾利水药相合，可表里双解，标本兼顾，相得益彰。

寒热兼施：选用生熟地黄、巴戟天、肉苁蓉、茯苓、黄芩、龙胆草、炮附子、肉桂、生姜、大枣、黄柏、知母、仙茅、仙灵脾等药物，治疗慢性肾炎高血压型者，呈阴阳两亏，上盛下虚之证。实践证明，寒热兼施法不仅可改善临床症状，而且对改善肾功能有一定的帮助。

利涩同用：选用生米仁、茯苓、猪苓、汉防己、大黄、玉米须、生白术、半枝莲、白花蛇舌草等，与覆盆子、金樱子、五味子、乌梅肉、补骨脂、楮实子、牡蛎等相配伍，适用于慢性肾炎混合型者。笔者在治疗过程中体会到，不独固肾涩精方药对控制蛋白尿有效，即使是清利水湿的玉米须、猪苓、茯苓等，也有消除蛋白尿的功效，这可能与邪去则正安，水湿不除则肾气不能化精，精气流失也就难以控制有关。因此，通利水湿与固摄肾精，两者不可偏废。

补泻并投：慢性肾病经过较长时期的发病机理演变，正气衰惫，邪气留恋，水湿痰瘀滞留更甚，出现氮质血症。临床出现正气不支， 浊邪弥漫之势， 严重的还可出现动风之证。故治疗必须融补益脾肾气血阴阳和攻泻湿浊、水气、瘀血于一炉。裘教授常选用黄芪、党参、巴戟肉、仙灵脾、黑大豆、炮附块、干姜、黄柏、土茯苓、泽泻、牡蛎、生大黄、白花蛇舌草、半枝莲、漏芦、白蔹、益母草、丹参、桃仁、红花等，一般用量偏重， 中病减其制。本病至此，已入险途，应引起注意。

以上各法，可参合应用，不可拘执，方不致以偏概全。