《金匮要略》论治风湿病探析(3)

3.3.1 温阳行痹法 因素体阳虚，腠理不固，风寒外袭，阻滞经脉，血行不畅，而见肢体麻痹不仁的血痹病，内治以黄芪桂枝五物汤以温阳行痹，补气行血；外治以针引阳气，令脉和阳通痹除。

3.3.2 温散寒湿法 寒湿历节剧痛，不能屈伸，治以乌头汤温经散寒除湿止痛。方中乌头温经散寒、除湿止痛，麻黄宣散透表以祛寒湿，芍药宣痹行血，配以甘草缓急止痛；黄芪益气固卫，助麻黄、乌头温经止痛，亦制麻黄过散之性；白蜜甘缓，以解乌头之毒。共奏宣通阳气，祛散寒湿之功。

3.3.3 温经通络，祛风除湿，佐以滋阴清热 历节病，风湿流注经络关节，日久渐次化热伤阴，用桂枝芍药知母汤调和营卫，温阳祛瘀，祛风除湿。

3.3.4 温肾益阳法 虚劳腰痛，为肾阳不足，命门火衰，治以肾气丸。肾气丸方中大量滋肾药物配以附子桂枝温补肾阳，意在微微生火，温而不燥，滋而不腻。此阴中求阳之法是仲景温肾法的一大特色，开温补肾阳之先河。

3.3.5 温脾建中法 “虚劳……四肢酸痛……小建中汤主之”。虚劳病，阴损及阳，或阳损及阴，终则阴阳两虚，气血虚衰，四肢失于濡养而疼痛，治以温脾建中的小建中汤。方中以甘草、大枣、胶饴之甘，姜桂之辛温，芍药之酸敛，共奏甘温建中扶阳，酸甘化阴，阴阳双补，气血得复，则肢疼可解。

3.4 清热解肌 “温疟……骨节疼烦，……白虎加桂枝汤主之”，为内热表寒，寒伏于筋节，故骨节疼痛，治以白虎汤清热，桂枝解肌和营卫。后世多用本方治疗风湿热痹。

4 结语

4.1 祛邪注重温散治之 风湿病初期或急性发作期，常因感受风寒湿邪，困郁肌表，阳气被郁，痹而不通，出现关节疼痛，伴有恶寒发热、无汗或汗出不畅。此时只有通过开腠发汗，宣散肌表之风寒湿邪，使阳郁得通，气血畅行，痹痛方止。开腠发汗，首推麻黄。麻黄加术汤、麻杏苡甘汤，均以麻黄为主。然麻黄配白术、苡米则虽发汗而不致过汗，并可行表里之湿。“寒胜则痛”，若患者表现出关节剧痛，畏寒喜温等寒凝之象，又当温经散寒，外除寒湿，内振阳气，卑能使气血周流，疼痛乃止。温经散寒，首推乌头、附子，大辛大热，气性雄烈，逐寒止痛之力最强。乌头汤、桂枝芍药知母汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤均取乌头、附子等药温散寒湿之功而止痛。现代药理证明：附子、乌头所含乌头碱具有很强的抗炎镇痛作用［3］。

4.2 扶正注重脾肾二脏 脾胃是后天之本，主运化水湿，为气血生化之源。脾胃气虚，气血亏虚，则肢体筋脉失养；脾湿不化，易与外湿相合。故风湿病脾虚者，或为形体瘦弱，或为湿困纳呆，肢节肿痛绵绵。纵观《金匮》治风湿病诸方，或伍以姜、枣、炙甘草、黄芪甘温扶脾，或伍以白术、苡米、山药、茯苓健脾化湿。顾护脾胃乃风湿病治疗中的一大原则。临床上屡见一味苦寒攻伐而不识顾护中阳，终致脘痛绵绵，病转虚顽者。肾是先天之本，藏精主骨。肝主筋，肝肾同源。肾精又有赖后天水谷精微的充养。风寒湿热诸邪为风湿病外因，正气亏虚方为内因。既病之后，机体无力驱邪外出，使邪气由表卫、皮毛、肌腠，渐次深入经络、血脉、筋骨。肝肾精亏，不能充养筋骨，使筋挛骨弱而留邪不去。故益肾填精是风湿病稳定期、恢复期治疗要法。仲景在虚劳病篇立“虚劳腰痛”肾气丸方，开后世治痹补肾法之先河。

4.3 虚实挟杂，宜攻补兼施 虚与实是正邪矛盾斗争的两个方面。虚实挟杂，须分辨虚实的孰多孰少，决定攻补的主次。仲景对风湿病的治疗，注重扶正祛邪，而以祛邪为主。

仲景对风湿病的论治，体现了中医中医辨证法的精华；有关理、法、方、药一直有效地指导着临床。本室《金匮要略》学科带头人陈纪藩教授，根据他多年临床经验，运用仲景理论，认为类风湿性关节炎的临床表现及体征的识别与历节病相似，其病因病机为肝肾不足，气血虚弱，复感风寒湿邪所致。基本发病机理特点为正虚有邪，寒热错杂。以桂枝芍药知母汤加味制成“通痹灵”片，经临床和实验研究，证明对类风湿性关节炎有确切的疗效［4］。可见，探索经方今用，在疑难病证治疗中不失为一有效途径。医学教育网搜|索整理

作者基本解释：林昌松，男，1965年出生，主治医师

参考文献：

［1］王兆铭。中国中西医结合实用风湿病学［M］。中医古籍出版社，1997.1，5

［2］李克光。金匮要略讲义［M］。上海：上海科学技术出版社，1989

［3］蔡永敏。最新中药药理与临床应用［M］。北京：华夏出版社，1999.212～214

［4］朱章志。经方临床应用与研究［M］。广州：广东经济出版社，1997.186～198