《金匮要略》论治风湿病探析

关键字：《金匮要略》痹证/中医病机 痹证/中药疗法

摘要：风湿病是常见病、多发病，且多缠绵难愈。成书于1700多年前的《金匮要略》一书，首立“风湿”病名，论治风湿类疾发病机理、法、方、药俱备。本文试对其病因病机、辨证特点、治则治法、方药等方面作一探析。

中图分类号：R222.35 文献标识码：A

文章编号：1007-3213（2000）01-0085-03

风湿类疾病简称风湿病，是指以肌肉、筋骨、关节疼痛为主的疾患，属于中医痹证范畴［1］。《金匮要略》［2］首先提出了“风湿病”的病名，而有关风湿病的论述见于湿病、血痹、历节病、虚劳病、痰饮病等篇中，其理、法、方、药对后世影响很大，一直有效地指导着临床，兹整理探讨于下。

1 病因病机

仲景秉承《内经》“风寒湿三气杂至，合而为痹”，认为风寒湿等邪为致病外因，但更强调“邪之所凑，其气必虚”而突出以“正气虚”为内因。

1.1 风寒湿邪侵入，不通则痛 风寒湿邪侵入，流注经络、关节，阻滞气血流通，不通则痛。湿病“风湿相搏，一身尽疼痛”，历节病“诸肢节疼痛”均为风湿之邪痹阻所致；肾着“腰以下冷痛”则为寒湿之邪停留于下焦引起。

1.2 虚而感邪 “虚”指正气虚，这是发生风湿病的先决条件。仲景在书中反复强调卫表气虚，腠理不密，或气血不足，因而风寒水湿之邪乘虚入侵，发为历节病、黄汗病、血痹等。如“汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”，“盛人脉涩小，……历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”；黄汗病“以汗出入水中浴，水从汗孔入得之”：“风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”：“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”：“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”。造成“虚”的原因有先天不足、久病、产后失血、房室不节、饮食居所等等。

1.3 肝肾气血不足，不荣则痛 肝肾精亏，气血不足，素体阳虚，经脉失于濡养、温煦而致肢节疼痛。如肾气虚衰，外府失于温煦之“虚劳腰痛”。“病人脉……浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行”为肾虚精髓不充，腰脊失养。历节病“沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”，“脉弱则血不足”阐明其病机为肝肾气血不足，筋骨失于濡养。

1.4 体质偏胜，合邪不同 素属阳盛之体，内有蕴热，感受风寒湿邪之后易于化热或易于感受风湿热邪：“盛人”痰湿之体，易内外合湿；阳虚之体，感邪易于寒化等。

2 辨证特点

中医辨证法是仲景学说的精髓。仲景对风湿病的辨证，运用了《内经》阴阳、表里、虚实、寒热的八纲辨证和脏腑、经络、三焦的理论，以辨明疾病的病因、病性、病位、病势，而重点在以下3方面。

2.1 辨病性 风寒湿为风湿病的主要致病之邪，风、寒、湿邪之偏胜，症候表现不同。风性善行数变，风胜则表现为多关节游走疼痛；风又为百病之长，风邪致病，易兼寒、兼湿；风性燥烈，风湿相合，易于伤阴化热。如湿病“风湿相搏，一身尽疼痛”，风湿历节“诸肢节疼痛，……头眩短气，蕴蕴欲吐”兼见低热、咽干口燥等症为风湿俱盛，日久伤阴化热的临床表现及体征。湿性粘滞重着，湿胜则肿或身体困重，如溢饮水湿流于四肢肌肉则“身体疼重”，病暑夹湿邪痹阻肌肉经络则“身重而疼痛”，黄汗病湿郁肌腠“身疼重”，防己黄芪汤证“风湿，脉浮身重……”等均为湿胜的临床表现及体征。寒性收引，寒性凝滞，寒胜则痛。感受寒邪，易使气血凝滞，经脉不利而肢体疼痛，如寒湿历节突出表现为“病历节疼痛，不可屈伸”。湿病风湿表实与太阳病风寒表实，合邪不同，证候迥异。如“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”说明风寒多伤肌腠，湿则易流关节，痹着阳气，则关节疼痛而烦。只有辨明病邪性质，才能立法正确，或以祛风，或以散寒，或以除湿。

2.2 辨病位 《脏腑经络先后病》云：“千般难，不越三条：一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤”。可见，仲景将邪入脏腑为内，客于肌表为外，示人辨证时，须首先辨明病之在表在里，在脏在腑，入经入络。如湿病辨风湿在表之麻黄加术汤证；在上之麻杏苡甘汤证；湿病在里在下：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”。辨明病位，治疗上因而采用因势利导的方法，风湿在表用微汗法，在上用宣肺法，偏于中下用通利法。