《金匮要略》论治风湿病探析(2)

2.3 辨虚实 虚实是辨别正气强弱和邪气盛衰的纲目，决定治疗用攻用补的依据，对指导临床治疗有很重要的意义。在《金匮要略》首篇即引经云：勿令“虚虚实实”，应“补不足，损有余”。示人辨别虚实的重要性。湿病风湿在表，仲景即列出表实之麻黄加术汤证，表阳虚之桂枝附子汤证，表里阳虚之甘草附子汤证。阐明同病异治，虚实异治的精神。更以“疮家虽身疼痛，不可发汗”，即久患疮疡，津血亏虚，复感外邪不可用汗法，如此看仲景对虚实辨证，可谓用心良苦。病之初多实，病久则由实转虚，虚实夹杂。风湿历节之桂枝芍药知母汤证，风湿日久，正气亏虚，渐次化热伤阴之虚实错杂证候：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，蕴蕴欲吐”。亦有虚多邪少之血痹黄芪桂枝五物汤证；虚甚之虚劳病小建中汤证、肾气丸证。总须辨明虚实之多寡，或以祛邪，或以补虚，或攻补兼施。

3 治则治法

3.1 微汗法 是一种因势利导的方法，风湿之邪位于肌表，通过汗法使邪从汗解，但湿性粘滞，应取微汗法。仲景曰：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也”。汗法为风湿正治法，且应以微微汗出为度。尤在泾云：“微汗使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行，而湿邪自无地可容矣”。若过汗则风邪虽去，而湿邪滞留，久则化燥伤阴，寒化伤阳。仲景运用微汗法治风湿病有以下几法。

3.1.1 发汗祛风胜湿法 此法用于风湿表实证。湿病“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之”，为感受风寒湿邪，寒湿痹阻，阳郁不伸，故身体疼痛而烦扰不宁，用麻黄汤加白术。麻黄得术虽发汗而不致过汗；术得麻黄并能行表里之湿。

3.1.2 轻清宣气化湿法 此法宣通肺气，透化湿邪。“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。……可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。风湿阻滞经络，风为阳邪，与湿相合，湿易化热化燥，故身疼发热。邪在营卫，仍当得汗而解，热象已生，治宜轻清宣化，解表祛湿，方用麻杏苡甘汤。方中用量甘草倍麻黄以缓麻黄之峻，勿令发汗太过。

3.1.3 益气固表除湿法 “风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。风湿在表，未用药而汗已出，此乃卫气已虚，皮毛不固。故不任麻黄等发汗，而用防己黄芪汤益气除湿。方中防己祛水湿，黄芪温分肉、实腠理，术、草温补脾气，姜枣调和营卫，具扶正祛邪之功。然本方作用偏于渗利，而欲使阳气达表，微汗祛湿，必须服后以被覆以“温令微汗”，仍属微汗法的具体运用。

3.1.4 温经助阳，祛风除湿法 “伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”。风寒湿在表，湿滞不去，表阳已虚，故脉浮虚而涩。治以温经助阳，祛风化湿。方用桂枝附子汤：桂枝祛风，附子温经助阳除湿，姜、枣、草实中气，和营卫，充表阳。以此扶正祛邪，使表浅之风湿得以外散。服药后若见“大便坚，小便自利”而身痛仍在，是风邪渐去，湿气仍存，但里和无湿，湿仍在表。故去桂加白术，各药用量减半，即白术附子汤，白术合附子，并走皮中而逐水气。若证见“骨节烦疼掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者”为表里阳气俱虚，风寒湿邪俱盛，方用甘草附子汤，温经助阳，祛风散寒除湿，方后云“得微汗则解”，亦属微汗之剂。

3.2 通利小便 “太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”。脾阳不运，内湿自生，招致外湿，湿流关节，阳气不通则关节疼痛；湿邪阻碍三焦气化，则小便不利，大便反快。治当利湿通阳，使三焦气化得展，则湿邪自去，即“通阳不在温，而在利小便”之意，可用五苓散。

3.3 温通散寒 《素问？至真要大论篇》：“寒者热之”、“客者除之，劳者温之”、“损者温之”是本法的依据。具体可见以下几法：