血液生化的介绍和概念详解：血液凝固(2)

凝血系统的基本生理功能是在血管损伤引起出血时，通过血液凝固的级联式酶促反应使可溶性的纤维蛋白转变为纤维蛋白单体，再聚合成可溶性的纤维蛋白多聚体而进一步转变为稳定的纤维蛋白多聚体，在血管壁受损局部，继血小板粘附、聚集、释放、收缩和形成血小板血栓后，由稳定的纤维蛋白多聚体包绕血小板及其他血细胞形成坚固的血凝块。以往认为血凝过程分为 内源性凝血途径（intrinsic coagulation pathway）外源性凝血途径（extrinsic coagulation pathway）及内外源性凝血途径都需经过的凝血的共同途径（common pathway）（图18-4）。并曾认为由XII、前激肽释放酶（PK）、 激肽释放酶（KK）和高分子量激肽原（HMWK）构成启动内源性凝血途径的表面接触活化系统，经表面接触使XII活化是血管内皮损伤时激活内源性凝血系统的主要途径。

由于心血管内膜受损等因素使因子XII接触活化而启动，且血液凝固过程中参与的凝血因子全部存在于血浆中故称为内源性凝血途径。其过程为：活化的XII因子在HMWK的辅助下，可激活XI因子和PK，活化的XI因子随后在Ca2+ 的参与下，催化因子IX裂解两个肽键，并释放出35个氨基酸残基的肽段，该肽段被认为是因子IX激活的分子标志物。活化的IX继而与Ca2+ 和VIII形成IX- Ca2+-VIII复合物，在此复合物中因子IX可催化因子X转变为为具有较强酶活性的Xa，但单独的IXa的催化效率较低，需与因子 VIII结合形成1：1的复合物，这一反应需Ca2+参与，因子 VIII是辅因子，能使IXa对因子X的激活反应速度提高约数千倍，且在磷脂的存在下，可使底物的Km降低5000倍，由此推测，1分子IXa对因子X的激活若由因子IXa单独作用需6个月才能完成。但临床上却观察到先天性缺乏因子XII、PK及HMWK的患者都无出血症状，提示在体内由XII激活而启动生理性凝血过程的作用是及其微小，相反XII和激肽系统主要有促进纤溶和抗凝作用。

尽管体内凝血过程分为内、外源性两条途径，但它们并非完全独立而是相互关联。如内源性凝血途径中，XⅡa生成后除可激活因子Ⅺ外，对因子Ⅷ也有一定的激活作用；而外源性凝血过程中生成的Ⅷa·Ca“—Ⅲ复合物除能激活因子X外也可激活因子Ⅸ，此外通过内外源性凝血途径激活的因子X、Ⅱ则可通过正反馈加速凝血过程。事实上机体的凝血过程是个非常复杂的生理过程，需要有内外源性两条凝血途径同时进行，分别起着不同的作用。目前认为组织因子（TF）是激活凝血过程最重要的生理性启动因子，由于其与细胞膜的紧密结合还可起着”锚“的作用，使凝血过程局限于受损组织部位。

外源性凝血途径

因组织损伤释放组织因子而启动，且参与的凝血因子除来自血浆外，还来自组织，因此又可称组织因子途径。

组织因子的释放

组织因子（tissue factor，TF），即因子III，是存在于多种细胞质膜中的一种跨膜脂蛋白，生理条件下不会在血浆中出现。但在组织损伤、血管内皮细胞或单核细胞受细菌、内毒素、免疫复合物等刺激下，即被释放。

2.Ⅶa-Ca2+- III复合物的生成

因子Ⅶ是一种单链糖蛋白，含有Gla残基，可与Ca2+结合，当它与释放入血的因子III结合后，分子构象改变。活性中心形成而转变为Ⅶa，并形成Ⅶa-Ca2+-III复合物。在此复合物中Ⅶa作为丝氨酸蛋白酶发挥对因子X的水解作用，使其转变为具有酶活性的Xa，而因子III则是辅因子，能使Ⅶa的催化效率提高数干倍，且活化的X 又可激活Ⅶ的活化起正反馈调节作用。此外Ⅶa-Ca2+-III复合物还可激活IX从而在血小板膜磷脂（PL）上，Ⅸa可形成Ⅸa-Ca2+-Ⅷa-PL复合物，使X活化为Xa. 故Ⅶa-Ca2+-III复台物以两种方式引发体内凝血，一种方式为水解因子Ⅸ将其激活为Ⅸa，然后Ⅸa在其辅助因子Ⅷa的协助下，将因子Ⅹ水解为有活性的Ⅹ；第二

种方式为直接激活Ⅹ因子为Ⅹa，但TF本身没有蛋白水解酶活性。

正常生理情况下，虽然循环系统中有Ⅶ因子存在，但所占比例很少，大多数以酶原的形式存在，另外，组织因子胞外区也不总是暴露于循环系统中。因此不会有发病机理性的凝血现象。但当血管受到损伤，使TF暴露出来，Ⅶ便很快和TF结合，并迅速被水解成有酶解活性的Ⅶa因子，凝血途径被启动，防止了大量出血。

（—）凝血的共同途径

在内源性和外源性疑血途径中，因子X可分别被Ⅸa-Ca2+-Ⅷa复合物和Ⅶa-Ca2+- III复合物激活为Xa，（图18-4）而在体外因子X还可以被蝰蛇毒液激活。 而Xa生成后的凝血过程是两条凝血途径所共有的，主要包括凝血酶的生成和纤维蛋白形成两个阶段。

凝血酶的生成