加强治疗病房患者谵妄的探索及治疗(2)

谵妄组住院时间为14（11）d，住院费用为28389（58999）元；对照组住院时间为12（11）d，住院费用19373（21457）元。两组比较，谵妄组住院时间长、住院花费高，但与对照组相比住院时间差异无统计学意义（P=0.404）；谵妄组比对照组住院费用多，两组比较差异有统计学意义（P=0.019）。

七、治疗策略：

针对谵妄组患者的不同病因，给予不同的治疗策略。由原发病引起的谵妄患者22例（52.4%），经过积极治疗原发病后谵妄改善。1例由药物引起的精神症状，经过停用相关药物（降钾树脂）后谵妄好转。3例由于自行停用抗焦虑药物出现精神症状的患者，通过继续口服抗焦虑药物（米氮平、劳拉西泮、舍曲林、奥氮平）后谵妄症状好转。给予有创呼吸机的患者，人机对抗明显或患者焦虑、恐惧、睡眠节律紊乱等给予咪达唑仑、丙泊酚静脉注射或微量泵间断泵人镇静治疗。无机械通气的患者如住院期间出现睡眠障碍、谵妄，给予口服艾司唑仑镇静，改善睡眠和精神症状。本组患者使用适当镇静治疗13例（31.0%）。另有14例（33.3%）患者由于离开家人而出现恐惧、孤独、担心、焦虑，加之ICU环境等因素导致的谵妄，通过家人陪伴、心理疏导或转出EICU，其谵妄症状逐渐好转。由于患者谵妄原因十分复杂，部分患者使用2种或2种以上处理措施后患者谵妄好转。

讨论：

由于ICU环境的特殊性以及患者群体的不同应激，使得ICU患者谵妄发生率高，且原因复杂，机制不明，临床表现及体征的识别多样化，表现为烦躁不安、言语错乱、幻听或幻视等行为异常和认知定向障碍，患者不能配合治疗，因此如何处理ICU患者谵妄应当引起临床医生的重视。

我院EICU呼吸组2年共收治患者563例，其中有42例住院期间出现谵妄，发生率为7.5%（42／563）。目前，国内外文献对ICU患者谵妄的发生率报道不一，为5.02%～60%.也有文献报道，在ICU中，非机械通气患者谵妄发生率为20%～50%，而机械通气患者谵妄发生率为60%～80%.本组患者谵妄发生率偏低，这可能与各重症单元收治的病种不同、研究对象不同、精神症状的评估方法不同等有关。

本组患者和对照组病死率均为11.9%，这与本重症单元收治的患者年龄大、基础病和合并症多、营养状况差、免疫力低下、多脏器功能衰竭等综合因素有关。两组比较，谵妄组住院时间长、住院花费高，但与对照组相比住院时间尚无统计学差异，其原因考虑可能和对照组入选患者也为高龄患者，基础病较多，病情重等因素有关。但两组相比，谵妄组比对照组住院费用多，差异有统计学意义（P<0.05），这与文献报道一致。

ICU患者谵妄的发病原因较为复杂，谵妄的发生往往是多种因素共同作用引起的。因此，谵妄的治疗策略也应该针对病因以及症状制定个体化治疗方案并实施。本组患者常见的谵妄原因如下。

1.疾病本身所致：本组患者中位年龄79.0（11.2）岁，对照组中位年龄80.7（17.5）岁，均为高龄患者，多合并呼吸衰竭、心力衰竭、糖代谢紊乱、电解质紊乱、低蛋白血症和肾功能不全等，所有患者都合并3种以上疾病。基础病和合并症多，病情复杂是本组患者的临床特点。有研究表明高龄本身就是谵妄的危险因素，这与老年患者脑组织退行性变导致中枢神经递质含量改变，乙酰胆碱含量降低，去甲。肾上素升高诱发谵妄有关。另外，水、电解质平衡紊乱和低氧血症也是谵妄发生的高危因素之一。

水、电解质平衡紊乱和低氧血症以及葡萄糖代谢功能降低，脑组织对缺氧敏感性增高导致谵妄。还有研究表明血浆蛋白降低及肌酐、尿素氮升高是谵妄的危险因素，这些毒素可损害脑细胞的新陈代谢功能，致使脑细胞交换信息的功能受损。因此，针对这类患者，经过积极抗感染、纠正缺氧以及水、电解质、酸碱平衡紊乱，改善低灌注及营养状态等，患者谵妄症状逐渐好转。