年轻乳腺癌保乳治疗的若干问题

　　对于年轻女性乳腺癌患者，我们应追求对局部有长期较好控制的保乳治疗，应在与患者充分沟通的前提下，合理制定治疗方案。对乳腺癌保乳手术的局部复发应主要通过初始治疗中对乳腺癌病灶局部的处理和术后辅助治疗加以控制，即合理选择适合保乳人群，除外多中心或多灶性病变；保证术中切缘阴性；术后乳腺放疗对瘤床进行加量照射；根据辅助治疗指南进行术后辅助化疗和内分泌治疗；坚持长期随访，早期发现局部复发并进行治疗。

　　我国女性乳腺癌的发病特点与西方有所不同，其中之一是发病高峰年龄前移，在40岁后已出现乳腺癌发病率的增加。根据WHO关于青年的定义，45岁以下属于青年人群，因此，我国有相当一部分青年乳腺癌人群，她们有着更为积极的社会生活状态，对自身形象的要求也更高。

　　20世纪90年代以来，随着对乳腺癌认识的不断深入以及一系列大型前瞻性随机对照临床研究证实，保乳手术加术后放疗与传统改良根治术的疗效相近，保乳治疗已逐渐被医师和患者所接受。

　　保乳治疗的适应证及禁忌证

　　目前，对保乳治疗的适应证尚存在分歧，美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组（NSABP）B06试验将保乳治疗的适应证界定为：肿瘤最大直径≤4cm；肿瘤局限于乳房或仅累及同侧淋巴结；肿物可活动；肿物与皮肤、胸肌等无粘连；肿瘤与乳房比例适中，肿物切除后外观可接受。由于东方女性乳房普遍偏小，我们认为在采取保乳治疗时，（医考必过网搜集整理）肿物的最大直径不应超过3cm.

　　虽然各肿瘤中心对保乳治疗适应证的界定有所差异，但对禁忌证基本上已达成共识。2008年，《美国国立综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南》对保乳治疗的禁忌证进行了总结：绝对禁忌证包括既往乳腺或胸壁放疗、妊娠期间放疗、钼靶提示弥漫的可疑或恶性钙化、病灶广泛且无法通过单一切口的局部切除达到切缘阴性和良好外形以及发病机理证实切缘阳性；相对禁忌证包括累及皮肤的活动性结缔组织病、肿瘤＞5cm、灶状阳性切缘、已知存在BRCA1/2突变的绝经前妇女以及≤35岁的年轻女性。值得我们重视的一点是，该指南把年龄≤35岁的年轻女性列入保乳的相对禁忌人群，虽然有研究者认为，保乳治疗对于该人群的意义更为重要，但年轻女性乳腺癌有其自身特点，对这部分人群选择保乳治疗仍须谨慎。

　　年轻乳腺癌的特点

　　年轻乳腺癌有其自身的特点，如肿瘤偏大、雌/孕激素受体多为阴性、组织分化差、腋窝淋巴结受累及脉管受侵犯的风险高以及容易携带乳腺癌易感基因BRCA1/2的突变等。

　　年轻女性乳腺癌难于早期发现，患者就诊时往往肿物偏大，保乳术后局部复发风险相对增高。难于早期发现的原因可能包括致密型乳腺钼靶X线的诊断率不高、对年轻女性缺乏定期有效的乳腺癌筛查等。有研究提示，乳腺超声和磁共振成像（MRI）可早期发现年轻乳腺癌，并可了解肿瘤浸润范围以及是否存在多中心或多灶性病变，有助于判断患者是否适合接受保乳治疗。对于年轻乳腺癌患者，在保乳手术前应进行充分的乳腺影像学检查，评估肿瘤大小，除外多中心病灶，并设计手术切除腺体的范围。乳腺MRI可对保乳手术的决策起到很好的辅助作用。

　　乳腺癌发病年龄越小往往提示存在携带乳腺癌易感基因的可能性越大。BRCA1基因突变携带者40岁以前罹患乳腺癌的风险是20%，70岁前的风险是80%.对于存在BRCA1或BRCA2基因突变的年轻乳腺癌患者，因考虑到以后残余乳腺和对侧乳腺癌复发或新发的风险，可行患侧乳腺癌改良根治手术、对侧预防性乳房单纯切除联合乳房再造。从治疗和预防乳腺癌的角度来说，这种治疗方法可能比保乳手术更为合适。

　　保乳治疗后的局部复发问题

　　有研究提示，年轻女性乳腺癌患者保乳治疗后往往有较长的生存时间，但每增加1年生存时间，乳腺癌局部复发的风险累计增加1%，这提示我们须重视年轻女性乳腺癌保乳术后的局部复发问题。保乳治疗的目的是提高患者的生活质量，但如果在保乳治疗的同时须面临较高的局部复发风险时，则须慎重考虑是否选择保乳治疗。

　　年轻女性乳腺癌保乳术后的局部复发高危因素除了肿瘤自身特点外，还与治疗因素相关。其中一个治疗因素是外科手术，包括手术范围、切缘状况和外科医生的熟练程度。充分且恰当的外科切除范围是降低保乳术后局部复发的基础。保乳手术乳腺切除术式包括肿物切除、区段切除和象限切除等。象限切除范围较大，局部复发的风险最低，但术后乳腺外观差；肿物切除虽对乳房外形影响最小，但术后乳腺局部复发风险有所增加。因此恰当的区段切除可较好地平衡局部外科根治和术后美容效果。