肺炎概论-内科主治医师辅导精华

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一、病因分类

细菌性肺炎最常见，约占80%，包括需氧革兰阳性球菌、需氧革兰阴性菌及厌氧菌感染。近年来，肺炎球菌肺炎比例下降，革兰阴性杆菌肺炎比例增加，非典型病原菌增加。在G+球菌肺炎中，金黄色或表皮葡萄球菌比例在院内肺部感染中显著增加。

其他的肺炎病原还包括病毒（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等，SARS病毒、禽流感病毒等）、支原体、衣原体、立克次体、真菌（念珠菌、隐球菌、曲菌等）、原虫、寄生虫等。

非感染性肺炎：如放射性肺炎、过敏性肺炎。

二、社区获得性肺炎和医院获得性肺炎

（一）社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）

1.概念和常见病原：院外所患感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。主要致病菌仍为肺炎球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌（后三种病原统称为非典型病原）、肺炎克雷白杆菌等。

2.诊断和严重程度分级：CAP的诊断鉴别方法和依据包括临床症状（发热、呼吸道症状）、体检（湿性啰音或实变体征）以及血常规（白细胞>10.0×109/L或<4×109/L）和胸片表现（新出现的渗出影），其中胸片为必要条件。经过较为充分的辅助检查（包括痰培养、血培养、血清学检查）后，仍有大约50%的患者肺炎的病原不能明确。同时CAP的诊断需要除外肺栓塞、小血管炎、Goodpasture综合征、结缔组织病肺损害、非感染性间质性肺炎、细支气管肺泡癌、肺泡蛋白沉着症、嗜酸性粒细胞肺浸润等方可诊断。

CAP的严重程度分级可采用：①肺炎严重程度指数（PSI），该危险分层根据患者的性别、年龄和是否居住于养老院、有无合并疾病、体检的异常发现以及辅助检查等，共20项指标进行评价，较复杂。②CURB‐65，C（意识状态）指新出现的精神症状、U（尿素）≥7mmol/L、R（呼吸频率）≥30次/分、B（血压）收缩压≤90mmHg和/或舒张压≤60mmHg、年龄≥65.每项1分，0～1分为低死亡危险人群，≥3分为重症肺炎。

轻症肺炎（0～1分）可于门诊治疗，重症肺炎最好在监护室治疗，其余患者建议住院治疗。住院患者应进行相关的病原检查。

3.治疗方案：为经验性治疗。不同指南推荐方案有一定的差别。常用治疗方案为：

（1）门诊治疗患者：多采用β内酰胺类、氟喹诺酮类或大环内酯类单药治疗；

（2）住院患者：可选择β内酰胺类+大环内酯类联合或氟喹诺酮类单药治疗。重症肺炎的抗生素治疗需要覆盖耐青霉素的肺炎球菌和军团菌。

4.初始治疗效果的判断和处理

初始治疗后48～72h进行评价。治疗有效者首先出现体温下降，继之，呼吸道症状改善，白细胞逐渐恢复。胸片上病变吸收一般出现较迟。如果症状改善显著，患者可以耐受胃肠道给药，则可在体温正常后换用同类、或抗菌谱相近的抗菌药物口服。

初始治疗72h后症状无改善或症状一度改善复又重新恶化者，为治疗无效。其可能原因为：

①药物未覆盖致病菌或为耐药菌感染；

②特殊病原感染，如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺囊虫（现称伊氏肺孢子菌）、病毒等；

③出现感染并发症，如脓胸，或存在影响疗效的宿主因素，如免疫功能损害等；

④非感染性疾病误诊为肺炎等。可进行相应的检查和处理。

（二）医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP或nosocomical pneumonia，NP）

1.概念和常见病原：入院48小时后或在致病病原体潜伏期后发生的肺炎，出院后在致病病原体潜伏期内发病的肺炎均属医院获得性肺炎。多继发于有基础疾病或免疫力低下的患者。革兰阴性杆菌感染所占比例高，常为混合感染，耐药菌株多见。近年来葡萄球菌感染比例逐渐增加。

2.诊断：与CAP相比，细菌学检查在HAP中的作用尤为重要。该组肺炎中耐药菌感染的发生率较高，准确的抗生素选择有助于改善患者的预后。另外，其他肺部疾病的临床表现及体征可类似HAP，如充血性心力衰竭、肺不张、肺栓塞、药物性肺损害、肺出血或ARDS等，如果没有病原学检查，则将使抗生素的不当使用增加。病原学检测宜采取定量培养。

3.经验治疗HAP可分为两种情况：

（1）早发（入院<5天）或没有耐药菌感染的危险因素，可能病原构成包括：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的葡萄球菌（MSSA）以及敏感的肠杆菌。