仲景表里同病辨治规律微探(2)

《内经》曰：“急则治其标”，就是当里证危急，关系到患者的安危，而且里证的状况决定着病情的发生发展及转归，这时急切解除里证为当务之急，故应先里后表。而当表证严重时同理，当先表后里。如《伤寒论》第90条云：“本发汗，而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆。若先下之，治不为逆”。说明表里先后之治应该根据具体病机灵活运用，应先表后里的不可先攻其里，应先里后表的不可先攻其表，本条虽说的是汗下先后，结合第91至95条，实则是表里同病，根据证候缓急，表里同病急则治标的原则，可以看出这是对《内经》“急则治其标”治则的发扬。

表里同病，表证较急，当先表后里，如原文第109条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。它明确告诉我们太阳表证病邪化热入里，与淤血互结于少腹，此时里证较急而表证以缓，所以桃核承气汤攻之，如果表证未解，而里蓄血证还没形成，此时表证较急而里证仍缓，所以应解表为主医。学教。育网搜集。整理。

表里同病，里证较急，当先里后表，如第128条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈……抵当汤主之。”随着病情的发展，表邪由表入里，侵入血分，形成淤血，与热邪互结于里，本条与第109条“热结膀胱”不同，是以热结下焦为突出表现的全身性疾病，表证虽在，蓄血证却更为严重，因此急治其里。又如第372条：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”此条更明确说明里证急重，当先用四逆汤温其里，待里证好转再用桂枝汤治其表医。学教。育网搜集。整理。

4表里同治明病先后

表里同病，如仅予表散，则在里之邪无从排除；单攻其里，则在表之邪亦不得宣解。当此之时，唯有运用表里双解之剂，表里同治，内外分解，方能使邪分消而病除，但表里同病，表病和里病的轻重很难绝对地一致，可能表病偏重，也可能里证偏重，在这种情况下，表里治疗不可能给予等量治疗，从病机上分析，可因从里出表或从表入里所致，根据病之先后，轻重，治疗应各有侧重。《素问·至真要大论》曰：“从内之外者，调其内；从外之内者，治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内。”这说的是疾病从里传表，表证比较重，先治其里；疾病从表传里，里证比较重，先治其表。这实则是调其本，注重先发病的原则。

张仲景在《伤寒论》中充分的继承与发展了内经的这种治疗思想，如第38条曰：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”此为表寒里热证，脉浮紧，身疼痛，不汗出，为寒实于表，烦躁为阳郁于里，用大青龙汤，因表证偏重，方即用麻黄汤倍麻黄，减杏仁，合姜枣以解表寒，用石膏以清内热，表里同治而偏重于表。第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”相比第38条本条是汗出而喘，为邪热壅肺，肺气上逆所致，其肺热熏蒸，邪正抗争激烈，里证偏重，方用麻杏石甘汤，石膏清内热为主药，麻黄宣肺定喘为辅药，石膏用量倍于麻黄。表里同治而偏重于里。又如《伤寒论》第34条曰：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。表证误用下法后，导致里热挟表邪下利的证治，里邪偏重，而此时表邪未完全陷里，表仍未解。下利与喘而汗出同见，知外邪已化热，故用葛根黄芩黄连汤主之，方以葛根为主药，既解肌，发散在表之邪热，配苦寒之黄芩、黄连，清胃肠之热而善治热利，本方表里同治而偏重清里热止热利。

总之，表里同病的辨治原则虽有其鲜明的规律性，但应该根据具体情况灵活掌握。表里同病辨治的关键是抓住疾病的病机，辨治的重点是解表，同时注意治疗应有所侧重点，急则治其标。我们学习《伤寒论杂病论》，应该充分理解张仲景中医辨证法的学术思想，学习条文而不拘泥于条文，掌握其精髓，推而广之，才能更好地指导临床，可以说对于中医经典的继承与发展，还需作出更大的努力。

【参考文献】[1]柯雪帆。伤寒论选读[M].北京：中国中医出版社，2001：38，98，123.