仲景表里同病辨治规律微探

【关键词】仲景；表里同病；辨治；规律

【摘要】微探张仲景在《伤寒论》中对表里同病辨治规律的论述，表里同病辨治的关键是抓住疾病的病机，辨治的重点是解表，同时注意治疗应有所侧重点，急则治其标，其至今对临床依然有着重要的指导作用。

八纲辨证是中医各种辨证的总纲，疾病的临床表现及体征尽管极其复杂，但基本都可以归纳于八纲之中，包括表里、寒热、虚实、阴阳各自独立又互相密切联系的四方面。其中，表证和里证是辨治外感疾病的最为重要的两个范畴，它说明的是病变部位深浅和病情轻重，单纯表证和里证证候简单，而表里同病时证情复杂，患者既有恶寒、发热、头痛等表证，又有胸满、腹痛、腹泻等里证，如何遣方用药，往往有捉襟见肘之惑。张仲景在《伤寒论杂病论》中对表里同病的辨治规律有着非常丰富的记载，研究仲景表里先后治疗思想对指导中医临床有着重要作用，笔者通过对《伤寒杂病论》的学习，浅谈一下仲景对表里同病的辨治规律的看法。

1表里同病先辨病机

对表里同病的治疗一般认为有先表后里，先里后表，表里同治几种方式。我们用什么作依据来确定用何种治疗方式呢，用表或里症状的多少显然不能解决这个问题。一方面没有标准来量化是表证多还是里证少，另一方面症状有时也不能真实地反映病情。仲景在《伤寒杂病论》中的众多条文都反映出对表里同病的表里先后治疗应该以病机作为主要依据，才能整体、动态、真实地反映疾病表里变化，如第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”此处太阳病，发热恶寒，热多寒少，其病机是表寒里热，郁而不发所致，单用桂枝汤恐不能胜任，单用麻黄汤则可能峻汗伤正，所以用桂枝二越婢一汤微发汗兼清里热，解表发汗不伤正，调和营卫而不留邪。脉微弱者，此无阳也，不可发汗，则是指出阳虚正气弱者禁用汗法。

2表里同病首重治表

表证当解外，里证当攻下，这是固定不易之法。临床上单纯表证，固然不可攻下，下之则生它变。即使表里证同见时，在一般情况下，也应遵照先表后里的原则，而先行解表。如《伤寒论》第44条：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤”。本条着重指出“外证未解，不可下也”，就是这个旨意。“欲解外者，宜桂枝汤”，此说有两种意义：一指外邪未解而兼里实不大便者，宜用桂枝汤；二指虽经误下，而邪尚在表者，仍宜桂枝汤。取桂枝汤调和营卫，以驱外邪，不用麻黄汤，恐其峻汗伤津，更增胃燥。太阳病外证未解，若兼有大便不通的人，容易误为先用攻下。如先用攻下，就违反了先表后里的治疗原则，属于治疗上的错误，故称“下之为逆”。

从病位上看，身体的皮毛、肌腠、经络相对为外，脏腑、骨髓相对为内。因此，从某种角度上说，外有病属表，病较轻浅；内有病属里，病较深重。从病势上看，外感病中病邪由表入里，是病渐增重为势进；病邪由里出表，是病渐减轻为势退。因而前人有病邪入里一层，病深一层，出表一层，病轻一层的认识。由于表证病位浅而病情轻，病性一般属实，故一般能较快治愈。若外邪不解，则可进一步内传，而成为半表半里证或里证。

《伤寒论》表里同病非常注重对表证的治疗，如前所述，因为外感热病从表传里，即使病以入里，解表能使病邪由表出而愈，让邪有出路，而且对里病过早治疗容易引邪深入，反而使疾病加重，如第36条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”。太阳与阳明合病，其证出现发热，恶寒，无汗，喘而胸满，虽可能有大便秘结之里证，但此时以表证为主，风寒外束，肺气被阻为疾病的主要矛盾，所以先宜麻黄汤解表，得汗之后，表邪外解，诸证自除，若表解后大便不通，再予润肠通便。第164条“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”。此条痞证兼表，而痞并不是危重证，不需急救其里，因此先解其表，再治其痞。

3表里同病急则治标

“急”乃急迫、急剧之意，用以形容疾病是指那些发病迅速，极易传变，或能迅速危及患者生命的病证。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》明确地提出“问曰：病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。”本条论述表里同病时的先后缓急治则。一般说来，表里同病，当先解表，表解之后，方可治里，否则易导致外邪内陷而加重里证。但疾病变化万千，临证时要知常达变。本条主要说明表里同病时，要辨虚实、分缓急，急者先治，缓者后治。