浅谈张锡纯治吐血衄血特色 李知行

【关键词】张锡纯；吐衄；名家经验

【摘要】本文将对张锡纯治疗吐衄证的特色进行探讨，主要从以下四方面进行论述：①重用赭石，辅以山药；②随证加减，配伍得当；③治吐血、衄血不可只用凉血药及药炭强止其血；④自拟便方和药膳治疗吐衄。

《内经·厥论》曰：“阳明厥逆，喘咳身热，善惊衄呕血”，此阳明指的是胃腑。胃主受纳，腐熟水谷，以传送饮食为职。其中气化，原以息息下行为顺。然而胃气不降反而上逆，胃中之血亦会随之上逆，这就产生了吐衄。黄元御載衍《内经》之旨，谓“血之失于便溺者，太阴之不升也；亡于吐衄者，阳明之不降也”，更好的说明了吐衄的病机在于胃气不降。张锡纯宗内经，在考究前人的观点上，结合自己对西医生理的认识，认为胃中之血，其上逆之极，可将胃壁之膜排挤破裂，而成呕血之证，或循阳明之经络上行，而成衄血之证。由此可见胃气不降是吐血、衄血产生的关键因素。针对此因，其在《医学衷中参西录》中详细地说明了自己对吐衄的治法医学。教育。网。搜集整理。

1重用赭石，辅以山药

吐衄的病机在于胃气不降，治法当以和胃降逆为主。

《医学衷中参西录》中所记载的6首治吐衄方，均以和胃降逆为主。张锡纯认为无论其证或虚或实，或凉或热，治皆当以降胃之品为主。如拟“秘红丹”治疗吐衄之肝郁多怒，胃郁气逆，就以赭石为君。方中赭石降气，肉桂平肝，大黄降胃止血，和胃降逆辅以抑木扶土。张氏尤善用赭石降胃止吐衄，他认为降胃之药，实以赭石为最效。《医学衷中参西录·第二卷·赭石解》云：“赭石色赤，性微凉，能生血兼能凉血，而其质重坠”，“且其性甚和平，虽降逆气而不伤正气”。因此，张氏在其吐衄门中所疏方药，赭石皆为君药。同时主张赭石宜生用，目的是存其本性，不可煅用，也不可煅之复以醋浸泡之，否则药效成分被破坏，药效尽失。此外，降胃气也当和胃气。张氏治疗吐衄，遣方多加生怀山药，因其“色白入肺，味甘归脾，液浓益肾，能滋润血脉，固摄气化”，健脾益胃，使血气平和，气顺吐止，则血不致奔脱。

2随证加减，配伍得当

张锡纯在《医学衷中参西录》方剂篇吐衄门中所疏之方皆以赭石为主，而随证用药：因热者，以篓仁，白芍诸药佐之；其热而兼虚者，可兼佐以人参；因凉者，宜降以赭石而以干姜佐之；其凉而兼虚者，可兼佐以白术；因下焦虚损，冲气不摄上冲胃气不降者，宜降以赭石而以生山药、生芡实诸药佐之；因胃气不降，致胃中血管破裂，其证久不愈者，宜降以赭石，而以龙骨、牡蛎、三七诸药佐之。所列诸方，如寒降汤、温降汤、清降汤，用之与病因相当者，多能奏效。张氏提出，用药配伍原则宜“取其药性化合，借彼药之长，一济此药之短”，如温降汤中，芍药与干姜、生姜的配伍。芍药性凉，看似与方名不符。然用芍药者，“所以防干姜之热力入肝也。且肝为藏血之脏，得芍药之凉润者以养之，则宁谧收敛，而血不妄行”。

古人之方书有谓血脱者，当先益其气，宜治以独参汤。

血为气之配，气为血之主，气安而血自安，此所以不治吐血，而吐血自止。然张氏并不同意此点，他认为“吐衄血者，因阴血亏损维系无力，原有孤阳浮越之虞，而复用独参汤以助其浮越，不但其气易上奔，血亦将随之上奔而吐衄”，诚如喻嘉言谓“气虚欲脱者，但服人参，转令气高不返”。因此，张锡纯所治吐衄方中，凡用参者，必重用赭石辅之，使其力下达。赭石能防止人参助气之浮越，人参亦能助赭石之沉降，两药配对，互补长短，疗效明显。

3治吐血、衄血不可只用凉血药及药炭强止其血

清代医者治吐衄，或以为血热妄行而投以极凉之品；或以为黑能胜红而投以药炒之炭。如此治法，固能奏一时之效，使血立止，待血止之后，患者往往初则有似发闷，继则饮食减少，继则发热劳嗽。张锡纯认为此等症状发生的原因是“当其胃气上逆，冲气上冲之时，排挤其血离经妄行，其上焦、中焦血管尽为血液充塞。而骤以凉药及药止之，则血管充塞之血强半凝结其中，而不能流通”。血因寒凉骤止，转成血痹虚劳之证，需急投以《金匮》血痹虚劳之大黄蟅虫丸。张氏在当时治吐衄的常规中能认清真相，治病求本，提出变证的善后方法，实为后世医家所当应借鉴。