旋转垂直不稳定型骨盆骨折的手术治疗(2)

4.1TileC型骨折的危险性骨盆骨折是常见的严重损伤，常合并有多发伤，严重威胁患者生命。旋转和垂直不稳定型骨盆骨折致残率和病死率相当高，其风险程度同骨折类型（Tile分型）有关，C型风险程度最高，同ISS评分高低呈正相关及Majeed评分高低呈负相关，ISS评分分值越高病死率越高，而Majeed评分分值越高致残率越低，功能恢复越好[3].本组病例结果同文献相符。骨盆骨折的危险性主要来源于难以控制的大出血和多发性损伤，随着复苏水平的普遍提高，以及介入技术的广泛运用，绝大多数患者能够顺利渡过生命危险期，从而为骨折治疗提供了可能。

4.2TileC型骨折的手术治疗为了降低病残率和病死率，尽最大可能恢复患者功能，改善其生存质量。我们须选择最佳治疗方案。近来许多学者认为[4]，经过积极急救复苏后手术治疗可取得满意的疗效。不稳定性骨盆骨折手术治疗的目的在于矫正畸形，重建骨盆环与腰骶关节的稳定，纠正和防止骨盆环与腰骶关节的后凸和平移畸形，避免进一步神经损害和治疗现有的神经损伤[5]，早期活动，预防晚期骨不连接和骨盆不稳，争取达到无疼和功能满意的效果。根据骨折类型和患者的具体情况进行内固定的选择，对于骨盆前环的损伤大多数学者主张行前路重建钢板内固定，也有学者主张外固定器外固定，因外固定手术操作简单，损伤小，对急救复苏阶段的骨盆稳定，防止骶前静脉丛出血有很好的作用，但外固定器外固定感染风险高，对于C、B型骨折效果差[6].骨盆后环损伤的固定方法主要有骶髂关节前路钢板（前路固定技术）、骶骨棒和骶髂关节后路螺钉（后路固定技术）。

4.3TileC型骨折手术方式的选择TileC型骨折的手术入路方式主要有经前路固定骨盆的前后环和前、后联合入路固定前、后环两种方式，目前较倾向于经前入路方式。经前入路固定的优点：①可以避免经后路所引起的皮肤坏死等并发症，并能降低感染发生率。②可在同一手术体位、一个手术视野同时完成骨盆前、后环固定。③前路固定骶髂关节，操作简单，只要推开髂骨内板附着的肌肉即可暴露骶髂关节，在直视下完成复位固定。④前路钢板能显著增加骨盆环的稳定性，同时恢复骨盆的轴向载荷，而骶髂关节螺钉内固定后骨盆的稳定性及轴向载荷较前路钢板差[7].后路经皮拉力螺钉感染率高，易引起神经根的副损伤、下腰部疼痛、性功能障碍等并发症[8].骶骨棒主要用于骶骨骨折的内固定，对于骶髂关节骨折脱位，骶骨棒易引起压缩损伤却骨盆环不稳定。本组骨盆前环、后环损伤均采用经前路开放复位重建钢板内固定，经随访临床疗效优良率达82·76%，致残率仅为6·89%.X线片示骨折愈合良好。这进一步说明经前路手术有很好的临床价值。

4.4经骨盆前入路手术的体会①在钝性剥离骶髂关节骶骨侧时，一定要做到骨膜下剥离，剥离范围最好不要超过骶髂关节内侧2·0cm，向中线牵开软组织时，动作应轻柔，以防损伤L4，5和S1神经根，如遇到骶骨的关节缘有骨折时，应在骨折块下进行分离，待骶髂关节暴露清楚后，再用手指了解骨块的位置、大小，轻柔地将骨块游离（一般并不困难），留着植骨用。②骶髂关节内固定材料国外多选用2～4孔的4·5cm动力加压钢板，而国内大多数医院无此型钢板，笔者采用改制的3孔AO重建钢板塑形后也能达到牢固固定。由于3孔钢板太短，为了达到牢固固定，应尽量选择长度在3·5cm以上的松质骨螺钉，拧入方向应和骶骨纵轴方向一致，髂骨侧的螺钉应与髂骨上下的方向一致，这样可使螺钉在骶骨或髂骨内走行几厘米后穿出骨皮质，使钢板能牢固固定，为了加强固定强度，可平行固定2块钢板。③骶髂关节前路钢板植入术中，减少神经副损伤尤为重要，虽然局部血肿和组织移位可使神经有轻度移位松弛，但L5神经、腰骶干基本紧贴骶骨翼表面下行，仅隔一层骨膜，L4的腰骶干分支距后骨壁的距离最近为（0·5±0·4）cm，距骶髂关节的最近距离为（1·3±0·3）cm；腰骶干距骶髂关节的距离最近为（1·1±0·4）cm；L5前支距骶髂关节最近为（1·6±0·1）cm；同时3根神经离骶骨翼的垂直距离不超过椎间孔水平的（0·8±0·3）cm，钢板植入无疑会影响正常的神经走行，钢板应放在骶髂关节的中下部1/3[9].

【参考文献】：

[1]周志道。重度骨盆骨折现代救治[J].中华创伤杂志，2000，16（8）：453～6.

[2]MajeedSA.Gradingtheoutcomeofpelvicfractures[J].JBoneJointSurgBr，1989，71（2）：304～6.