旋转垂直不稳定型骨盆骨折的手术治疗

【摘要】：目的探讨旋转垂直不稳定型骨盆骨折手术治疗的临床疗效。方法对34例旋转垂直不稳定型骨盆骨折行前侧入路切开复位内固定。结果3例失访，2例死于多器官功能衰竭，29例术后获随访1～5年（平均3年），骨折均愈合。无骨盆畸形愈合、腰骶部疼痛、下肢不等长等并发症。结论旋转垂直不稳定型骨盆骨折前侧入路切开复位内固定效果满意，有很好的应用前景。

【关键词】：骨盆骨折；旋转垂直不稳定型；骨折固定术

重度骨盆骨折治疗仍是一个尚未圆满解决的问题[1].1999～2003年，笔者共收治34例旋转垂直不稳定型骨盆骨折患者，采用前侧入路切开复位内固定治疗，取得了良好的效果（医考必过网搜集整理）。

1 材料与方法

1.1病例资料本组34例，男20例，女14例，年龄21～67岁。致伤原因：车祸伤26例，高处坠落伤4例，挤压伤4例，均为闭合伤。合并伤：失血性休克6例，四肢骨折4例，骶丛损伤3例，腹部内脏损伤2例，膀胱尿道损伤2例，颅脑损伤1例。骨盆骨折按Tile分类：C1，2型26例，C3型8例。患者入院时创伤（ISS）评分：40分为危重，2例。

1.2急救复苏处理根据ISS评分估计创伤程度，积极救治危及生命的内脏损伤、出血性休克等并发症。腹腔脏器损伤，在抗休克的基础上早期探查治疗，用骨盆带捆扎、沙袋侧方挤压、减少髋关节活动等暂时稳定骨折，同时稳定合并的四肢骨折，必要时送ICU救治直到病情稳定后再处理骨盆骨折。

1.3围手术期处理病情稳定后，常规拍骨盆出口、入口X线片，必要时作CT扫描加CT三维重建，明确骨折类型及碎骨块移位情况，合并髋臼骨折者行髂骨斜位和闭孔斜位片。骶髂关节脱位行股骨髁上牵引。术前重视心理护理，常规抗感染治疗，防治因卧床引起的并发症。术后鼓励患者加强功能锻炼以利于早期下床活动（医考必过网搜集整理）。

1.4手术方法患者取仰卧位，选择经前侧入路内固定损伤的骶髂关节和耻骨联合或耻骨支骨折。先复位和固定骨盆前环，然后复位和固定骨盆后环。

对于同侧髋臼骨折或同侧髋臼骨折+对侧耻骨上下支骨折的患者，固定顺序为：前环、髋臼骨折、后环。

耻骨联合分离采用Pfannenstiel切口，暴露耻骨联合部，男性注意勿损伤精索，由助手挤压两侧髂骨或用点式复位钳置于两侧耻骨结节复位，用重建钢板固定。单侧耻骨上下支骨折合并髋臼骨折或双侧耻骨上下支骨折采用单侧或双侧连为一体的髂腹股沟入路的内侧半，充分暴露骨折部，重建钢板内固定。

前环复位、固定完毕后沿髂骨内侧弧形延伸Pfan-nenstiel切口经髂嵴三角的后部、髂嵴至髂后上棘处。依层切开皮肤、皮下组织达骨质。切断附着于髂嵴内缘附着的肌肉，到骶棘肌止点的外缘。骨膜下推开内板的肌肉直至骶髂关节，内板滋养孔用骨蜡止血，小心行骶骨外缘骨膜下剥离，但不超过骶髂关节内侧2·0cm，以免损伤L4、L5及S1神经根。根据骶髂关节骨折脱位情况，分别在骶骨侧和髂骨侧各拧入1枚螺钉，再使用复位钳连接两螺钉头，一助手将患侧下肢牵引并内旋半骨盆，另一助手对挤健侧骨盆，术者缓慢合拢复位钳使之复位。复位满意后，用2块3孔骨盆钢板横跨骶髂关节上下不同平面内固定，钢板最好放在骶髂关节的中下部1/3，以免过度干扰腰骶干。骶骨侧用1枚螺钉固定，应避免螺钉穿入骶孔或骶管内。取出复位螺钉，于髂窝内置管引流，关闭切口。尽量采用同一个切口同时处理前、后环损伤。术中出血800～1200ml（平均1000ml）。

2 结果29例获随访1～5年（平均3年），3例失访，2例死亡（ISS评分>40分）。2例伤口感染，经清创愈合，余均一期愈合。术前3例合并骶丛损伤致性功能障碍、足下垂，术后1例4个月骶神经功能恢复，1例性功能障碍，1例永久性足下垂。术前2例膀胱尿道损伤经手术治疗后无后遗症。29例骨折均愈合良好，无骨盆畸形愈合，骨盆环稳定，无下肢不等长，无跛行。28例恢复工作。术后根据Majeed功能评分标准[2]：优15例（>85分），良9例（70～85分），一般3例（55～69），差2例合并神经损伤（<55分），优良率为82·76%，致残率为6·89%.

3典型病例患者，男，39岁，高处坠落致骨盆损伤疼痛、活动受限伴休克入院。X线片提示：耻骨联合分离，右侧髋臼骨折，骶髂关节分离（图1A）。急救复苏后，病情稳定。于入院后第10天行手术前路开放复位重建钢板内固定，骨结构重建稳定（图1B）。术后3周下床扶助行器不负重行走，3个月后功能恢复良好，可以工作。讨论。