《金匮要略》“三因”非因论(2)

这个实体性的“内外”人体模型，在《备急千金要方》中亦有反映，如十五卷《肝脏》篇：“论曰：夫人秉天地而生，故内有五脏、六腑、精气、骨髓、筋脉，外有四肢、九窍、皮毛、爪齿、咽喉、唇舌、肛门、胞囊，以此总而成躯。”宋代张元素《脏腑标本虚实寒热用药式》中的“标本”与《金匮要略》的“内外”相同，其中，“标”是四肢九窍等外在的躯体，“本”是脏腑。

总之，实体“内外”的人体模型在《金匮要略》与《伤寒论》中具有重要的地位，在汉唐及宋代的医学中也具有普遍性。

从外到内的传变模式其次是指邪气从外到内的传变。这在《金匮要略》中使用也很普遍，如《中风历节病脉证病治》中分析中风病时，从中络、中经、中腑、中脏等几个层次分析。它大致源于《素问？阴阳应象大论》：“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。”这里，从皮毛到五脏，是邪气的传变层次。其中，皮毛、肌肤、筋脉为外，六腑、五脏为内。

综上所述，在“三条”中，仲景首先从是否是“客气邪风”分析病因，然后从人体“内外”部位分析邪气传变，这种分析疾病的思路在当时是十分自然的。如同一篇的第十三条先以病位“内外”分类疾病，再详论“五邪”致病特点，与本条阐明的分析疾病的思路相同。这一分析疾病的思路在《金匮要略》与《伤寒论》中具有重要作用，值得进一步研究。

3 误解形成的过程及原因分析

从宋代至今，医家对《金匮要略》中“三条”的认识大致经历了如下演变过程：①宋代陈无择最早把“三条”误解为“三种病因”。在《三因极一病证方论》中，陈氏认为仲景的“三条”即为自己的“三因说”。②明清《金匮要略》注家延续这一错误。从《金匮要略》的第一个注本《金匮要略二注》到现在的大部分注本，虽然能够清楚区分陈氏“三因说”与仲景“三条”的不同，却仍然把“三条”称为“内因”、“外因”和“不内外因”。③建国后出现了否定“三条”是“三因”的观点。

造成误解的原因可能有两个方面：

（1）“一者”中有一个“因”字：“一者，经络受邪入脏腑，此内所因也”中有一个“因”字，这最容易让人误解“三条”是在讲病因分类。其实，此字与病因分类无关。原因有二：①“因”字仅在“一者”中出现，并未用于“二者”、“三者”，它不能代表“三条”全部的内容；②汉及汉以前主要的中医学著作中没有“病因”一词，相当于病因含义的有“病邪”、“邪气”、“病源”等。所以说，此字是仲景一时之用，未必就是“病因”之义。

（2）中医学中病因含义的多样性：导致明清《金匮要略》注家延续这一错误的原因在于中医学中病因含义的多样性。现在看来，中医学中病因含义有二：①导致疾病的内外因素，它包括气候因素、戾气、情志、饮食、房事、外伤等具体因素；②使用“辨证求因”的方法分析疾病所得到的病因，如六淫、痰饮、瘀血等，它们是分析“脉证”而得到的，并作为“脉证”产生的原因而存在。在古人看来，二者没有区别。如陈氏“三因说”，其病因分类的依据是病因的第一个含义，而在《三因极一病证方论》中起到的是第二个含义的作用。在明清《金匮要略》注家看来，使用“辨证求因”的方法所得到的病因，从病位角度分类也似乎合理（注意：只能讲通“一者”、“二者”，不能讲通“三者”）。这可能是他们虽十分清楚陈氏“三因说”不同于仲景的“三条”，却仍然把“三条”解为“三种病因”的原因。建国以后，病因的概念越来越固定于第一个含义，研究者对明清《金匮要略》注家的“三因说”也就越来越趋向否定。