《金匮要略》“三因”非因论

关键字：金匮 要略 三因病因 病位传变

对于《金匮要略.脏腑经络先后病脉证》第二条“千般难，不越三条”中的“三条”，明清注家多解为“三种病因”。新中国成立以后，部分注家认为把“三条”注为“三种病因”并不恰当，提出了一些新观点，然而，其论述不甚详尽。本人认为，《金匮要略》中的“三条”作为病因分类，其分类不合理，即“三条”不是“三种病因”；在此条，仲景阐明了分析疾病的一般方法，即从病因和病位传变两个方面分析所有疾病的方法，而不是讲述病因分类。

1 非因的理由：分类不合理

《金匮要略》“三条”不是三类病因，依据是：作为病因分类，“三条”的分类不合理。看原文：“夫人秉五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物。如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和；客气邪风，中人多死。千般难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，雍塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室金刃虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”其中，“一者”、“二者”都是在讲“客气邪风”，本为一种病因却被分为两类：“三者”讲房室、外伤等主要病因分析，是多种病因却被归为一类。这种分类方法显然是不合理的。明清及当今大部分注本把这“三条”解为“内因”、“外因”和“不内外因”（此即《金匮要略》注家的“三因说”），认为“三条”是从病位内外分类病因，即邪在内为“内因”，邪在外为“外因”，其不可分内外者为“不内外因”。此说依旧不合理，理由是，“三者，房室金刃虫兽所伤”也可分内外：“房室”为内，“金刃虫兽所伤”可内可外。也就是说，依据病位分类病因可以成立的话，也只可以分为内、外两类，而非三类。况且一种病因，无论在内还是在外，还是一种病因，即按病位内外分类病因本身就不合理。总之，“三条”作为病因分类是不合理的。

2 “三条”本义：分析疾病的一般方法

“三条”不是讲病因分类，实际上，它是仲景在教示后人怎样从病因和病位传变两个方面分析所有的疾病。作为医学体系，在研究疾病时，必须回答三个问题：①疾病产生的原因；②疾病产生的部位；③疾病传变的过程。《金匮要略》第一条讲“治未病”，解答疾病如何在五脏之间传变；第二条具体解答疾病如何发生和传变，其中，“夫人秉五常”到“客气邪风，中人多死”讲人体为什么发生疾病；从“千般难”到“病由都尽”具体讲怎样从病因和病位传变两个方面分析所有的疾病，其传变是从内到外的传变模式。所以，“三条”的本义有以下两个方面的内容：

（1）两类病因：此条原文给出两类病因：一是“客气邪风”，二是房室、外伤等非“客气邪风”的人事活动因素。其中，“客气邪风”是本书主要讲述内容，故详细分析其病位传变情况；又《金匮要略？脏腑经络先后病》第十三条所讲“五邪”，进一步讨论“客气邪风”的分类和各自的致病特点，是本条的补充。“三者，房室金刃虫兽所伤”，虽为多种因素，但没有明显的传变特点，故不再详细分析其病位和传变情况。

（2）从外到内的传变模式：首先是实体“内外”的人体模型。其中，内是脏腑，外是四肢九窍。在《金匮要略》与《伤寒论》中这一模型具有普遍性。如同一篇的十三条中所讲“阳病十八”和“阴病十八”中的“阳”和“阴”，就是指人体的“内外”。关于“外证”：《血痹虚劳病脉证并治第六》黄芪桂枝五物汤证讲“外证身体不仁”，《水气病脉证并治第十四》“风水……外证骨节疼痛……皮水……外证肤肿……正水……外证自喘……石水……外证腹满不喘”，《伤寒论》182条：“阳明病外证云何”、42条“外证未解”、146条“外证未去”、163条“外证未除”，这些条文中的“外证”均可理解为表现于体表、四肢、九窍的病症（需要说明的是：古人认为，外邪袭人，先伤肌表，这样，作为外感病初期证候的太阳表证与表现于四肢、九窍等体表的病症，在病位上同属在“外”，统称“外证”）。关于“内”证：《伤寒论》105条、181条中的“内实”，《平脉法》“内虚”，352条“内有久寒”，353条“内拘急”，29条“内虚热入”，这里的“内”字分别指腹部、体内、体内脏腑等。另有60条“内外俱虚”、《平脉法》“内实外虚”、“内虚外实”、389条“内寒外热”等，内外均可解为表里或肌体内外。