抑郁症中医证候聚类研究(2)

3.3证型诊断鉴别方法和依据的确定进一步应用相关分析及德尔菲法，再次通过中医专家组讨论，制定各证型的主次症及证候诊断鉴别方法和依据（具体内容见国家中医药管理局《中医、中西医结合内科诊疗指南》）。

4讨论

中医药治疗抑郁症虽然有一定优势，但是有关于抑郁症的中医分型和治疗方药目前均无统一的认识，处于混乱的状态。各医家提出的分型及治疗方法，均从个人经验出发，主观因素影响较大。本研究从症状入手，进行一定样本量的证候观察，借助统计学手段初步拟订抑郁症的中医分型。本研究制定的中医证型具有一定的客观性和科学性，较符合中医理论。

4.1完成了较客观、全面的抑郁症中医症状调查客观、全面的中医症状调查结果是进行证型制定的基础。本研究使用的中医症状调查表由专家组结合文献和临床经验而制定，纳入心、肝、脾、肺、肾、气、血、阴、阳等多方面的代表症状，并依据国家中医管理局1995年公布实施的《中华人民共和国中医药行业标准》对症状进行标准化。因此，在设计时就注意了调查的科学性和客观性，具有一定的内容效度。在调查结束时，将74项中医症状带入ReliabilityAnalysis（信度分析）进行运算。方差分析：F=49.5748，P＜0.0001，说明该量表的重复度量效果良好；量表的信度检验：Cronbachα=0.7634，标准化Cronbachα=0.7704，内部信度较高，可客观、真实的反映抑郁症患者的中医症状。而且本研究的中医症状调查结果显示：位于频数分布前30位的症状也基本反应了抑郁症的主要症状。因此本次研究的抑郁症中医症状调查是客观且较全面的。

4.2采用较合理、不失真的降维方法因抑郁症的证候涉及人体多个脏腑系统，因此抑郁症的中医症状数量也很多，导致运算时代入的变量过于庞杂，统计分析往往得不到较好的结果。而且在中医症状中，有许多交叉症状，而统计学中大部分数学模型属于非此即彼的判定模式，对于交叉症状的处理往往不能尽如人意。因此需要在进行运算之前，首先进行理论指导，对变量进行降维处理。本研究遵循中医基础理论并经专家指导，借鉴心理学量表的因子运算方法，将74项症状归纳为16项中医因子，一方面将线性的统计运算中融入中医理论的指导，另一方面则达到降维升阶目的，从而减少变量，使结果更加客观，更加符合中医理论。降维后，将16项因子带入ReliabilityAnalysis（信度分析）进行运算，采用alpha模型。方差分析：F=67.4957，P＜0.0001，即重复度量效果良好；HotellingT2检验：各证候因子间具有较高的内在相关性；量表的信度检验：Cronbachα=0.9751，标准化Cronbachα=0.9786，说明经因子归纳后可反应97.86%的抑郁症中医证候，信度很高。将各证候因子与国际公认的HAMD抑郁量表因子和总分进行相关性研究，发现各中医证候因子均与HAMD量表总分有较高的相关性，说明中医证候因子可客观的反映抑郁症患者的抑郁程度。因此，本项研究的降维方法符合中医理论及抑郁症症状的分布特点，客观、合理、较完整的反映了抑郁症的中医证候因素特点。

4.3经中医专家组的指导和判定本研究的专家组成员为11名国内知名中医专家，从事相关领域的临床工作20年以上，有着丰富的中医理论基础和临床经验。专家组在研究进行的各个环节进行指导，并参加了证型诊断鉴别方法和依据的权重判定。经应用德尔菲法，综合各位专家的经验和意见统计分析后，最终确立证候诊断鉴别方法和依据。

4.4聚类结果符合中医理论以聚类所得的肾虚肝郁证型为例：有调查表明，70%的抑郁症患者同时伴有焦虑症状［6］，因此临床所见的抑郁症患者多以抑郁和焦虑症状并见为主。抑郁症的核心症状与肾精不足、肾阳虚等证候相符，而与焦虑症状相符的是肝气郁结、肝郁化火［7］。因此抑郁与焦虑并见的中医证候，在临床上多表现为肾虚肝郁证型。其病因病机为素体肾精不足者，长期紧张担忧，忧虑不解，或经历惊吓恐惧，致使肾精受损。肾主骨生髓，上充于脑，而脑髓为脑神存在的物质基础［8］，故肾精亏虚，脑神失养，出现情绪低落、悲观失望、兴趣索然、疏懒退缩、意志减退等脑神机能低下之症状。而肝肾同源，肾精亏虚，则水不涵木，肝失所养，肝疏泄功能不调，气机不畅，从而因虚致实，而形成肝气郁结，最终形成虚实夹杂之肾虚肝郁证候。以情绪低落、悲观失望与烦躁易怒并见为主要表现，属本虚标实证，肾精亏虚为本，气机壅滞为标。另外，我们在证候观察的基础上，以益肾疏肝立法，对于属于肾虚肝郁型的抑郁症患者进行了随机、对照、盲法的治疗研究，也得出了满意的结果［9］。