分娩镇痛的研究发展(2)

3.5 可行走的硬膜外镇痛（ambulatory or walking epidural） 在硬膜外和蛛网膜下腔溶液中加入阿片类药物可减少局麻药的剂量，减少运动神经阻滞的程度，使产妇在产程早期可下床活动，即所谓的“Walking Epidural”，可减少或避免镇痛后器械助产率增高的缺陷，使自然分娩率提高，这种技术正逐渐被产妇、产科医师及麻醉科医师所接受，是目前较理想的分娩镇痛方法。研究结果表明，“Walking Epidural”有益于产程进展和顺利分娩 ［8］ .据报道产程中保持直立不限制行走，有利于产力的发挥和恢复，可缩短产程，减少催产素及麻醉药用量，减轻下腔静脉压迫，降低胎心异常的发生率，改善新生儿Apgar评分，并能减少尿潴留，防止产后背痛等并发症 ［9，10］ .国内亦有报道，将0.075%罗哌卡因复合芬太尼2mg/L用于可行走硬膜外镇痛是安全有效的，不仅使产妇的产痛明显减轻，应激反应得到明显控制，而且所有产妇均能下床活动和自主排尿，效果明显优于0.075%的布比卡因加2mg/L芬太尼 ［11］ .总之，PCEA和CSEA均可实现可行走的硬膜外镇痛，为目前较理想的分娩镇痛方法，具有良好的应用前景 ［12］。

4 椎管内分娩镇痛对产程和母儿的影响

椎管内阻滞镇痛是有创操作，其实施对象应有选择。绝对禁忌证包括：产妇拒绝接受、穿刺部位皮肤局部感染、全身感染（如败血症、菌血症）、凝血功能异常以及颅内压增高，相对禁忌证包括：血容量不足、中枢神经系统疾病以及慢性腰背痛等。

4.1 椎管内阻滞分娩镇痛对产程进展和剖宫产率的影响 准确地评价椎管内阻滞分娩镇痛对产程和剖宫产率的影响非常困难，一些回顾性研究结果认为，椎管内阻滞分娩镇痛与剖宫产率增高有关。Fogel等 ［13］ 比较了开展分娩镇痛前后16个月的剖宫产率，分别为8.8%和11.6%；而难产导致的剖宫产率分别为1.1%和8.0%.但近期的前瞻性研究结果及循证医学的系统评价并不认为椎管内阻滞分娩镇痛会增加剖宫产率。Halpern等 ［4］ 进行的多中心研究结果认为，椎管内阻滞与静脉麻醉分娩镇痛的剖宫产率比较，并无明显差别。Sharma等 ［14］ 进一步对本单位的五项结果进行META分析认为，椎管内阻滞分娩镇痛可能增加缩宫素用量、延长产程、增加助产率和产妇发热，但并不增加剖宫产率。Lieberman，O‘donoghue ［15］ 的系统评价认为，虽然椎管内阻滞分娩镇痛增加了阴道助产率、延长产程、增加产妇发热和新生儿感染的发生率，但并不增加剖宫产率。国内亦有研究证实，吴超英等 ［16］ 用罗派卡因复合芬太尼行PCEA镇痛190例结果：镇痛组的剖宫产率和阴道顺产率分别为20.0%和28.4%，对产妇有产程延长作用及增加阴道助产率，对新生儿出生结局无明显影响（医学网搜集整理）。张渺等 ［17］ 用罗派卡因复合芬太尼行CSEA镇痛，发现产妇第一产程活跃期进展减慢，总产程时间延长。 总之，分娩过程中决定产程和分娩方式的主要因素在于母亲和胎儿的情况以及产科的处理。目前，越来越明确产科医师的决策对分娩结果具有显著影响 ［18］。首先，椎管内阻滞分娩镇痛对第一产程宫缩的抑制是可以通过催产素进行干预的，其次，产程中的积极管理有助于降低剖宫产率。这些措施包括：适时的阴道检查、早期诊断处理异常分娩、早期人工破膜以刺激宫缩、缩宫素的合理使用。

4.2 产妇发热与新生儿感染可能是椎管内阻滞分娩镇痛的并发症 一些临床观察发现椎管内阻滞镇痛的产妇体温升高达38℃以上 ［19～21］。因此，椎管内阻滞镇痛是否增加产妇发热和新生儿感染尚有待研究。接受镇痛者产程可能更长，导致感染的可能性增加。另外，可能存在体温调节功能的改变以及产程中高代谢以及热量再分布，但选择性偏倚、体温调节改变、产程延长等不能完全解释椎管内阻滞镇痛引起的母儿发热 ［21］。镇痛引起的应激-内分泌-免疫网络平衡改变可能是母儿发热的重要因素。

4.3 椎管内分娩镇痛的其他并发症 主要包括镇痛期间的严重低血压、神经损伤、麻醉药中毒、出血、全脊髓麻醉等，其中以低血压最常见。为了预防严重低血压发生，常在椎管内阻滞麻醉前静脉输注500～1000ml的晶体液。有报道认为，大量晶体液短时间内进入循环系统，可能减少内源性缩宫素的释放，从而影响子宫收缩和产程进展 ［22］ .在实施椎管内阻滞后，还可偶发硬脊膜穿破后的头痛、感染、硬膜外腔血肿、背痛等。有研究表明，椎管内阻滞分娩镇痛并没有增加产妇背痛的发生率 ［23］ .另外，椎管内，特别是蛛网膜下腔给阿片药，容易增加胎心率减慢和产妇皮肤瘙痒的发生率，虽不增加剖宫产率，但产程中需要严密监护以防治这些副反应。有报道显示 ［24，25］ ，经椎管内给予阿片类药物镇痛，还可导致子宫过度收缩。其发生机制可能与体内高浓度的儿茶酚胺抑制宫缩、而强烈的药物镇痛作用又降低儿茶酚胺浓度，加之椎管内镇痛以后盆底软化、宫缩密度增强有关，这种现象又称为过渡刺激综合征，需药物抑制宫缩，避免胎儿损伤。

【参考文献】

1 Scott KD，Berkowitz G，Klaus M，et al.Acoparrative of intermittent and continous support during labor：a meta-analysis.Am Jobstet Gynecol，1999，180（5）：1054-1095.