分娩镇痛的研究发展

随着医学模式的改变和人们生活质量的提高，产妇对分娩也提出了更高的要求。作为文明产科的标志，减轻和消除产痛是其重要内容之一。本文就分娩镇痛相关理论及研究进展作一综述。

1 分娩疼痛产生的原因及机制

分娩疼痛的强度和普遍性与其解剖生理因素和精神心理因素有关，其原因主要是：（1）子宫肌纤维缺血、宫颈管的进行性缩短、宫口进行性扩张以及子宫韧带、腹膜受到牵拉等造成的内脏痛，尤其第一产程活跃期疼痛明显加剧。（2）精神紧张、恐惧、焦虑和对胎儿的担心等原因，使痛阈降低，神经介质分泌增加，疼痛加剧。 分娩疼痛机制复杂，不同的产程阶段具有不同的特点。第一产程主要来自子宫体的规律性收缩和宫颈、子宫下段的扩张，疼痛通过T 10～12 节段传入脊髓。当宫颈扩张至7～8cm时，疼痛最为剧烈。疼痛性质为钝痛或刺痛。第二产程的疼痛主要来自阴道、会阴的膨胀牵拉及子宫的持续性收缩，疼痛由阴部神经传入S 2～4 脊髓节段，疼痛性质为锐痛，定位明确。产痛的强度通常与产妇的痛阈和分娩次数有关。

2 分娩镇痛的必要性

分娩时剧烈疼痛使产妇焦虑、紧张和恐惧，致使产妇血中儿茶酚胺、肾上腺皮质激素增高，导致血压升高，心脏负荷加重，对产妇和胎儿不利。产妇由于疼痛喊叫、过度换气、耗氧量增加，导致呼吸性碱中毒，由此引起血管收缩和氧离曲线左移，影响胎盘血供，最终导致产妇、胎儿出现低氧血症。供氧能力的减低导致代谢性酸中毒，可造成母体和胎儿内环境紊乱，发生胎儿窘迫。对产妇采用适当的疼痛缓解措施，可以使疼痛及应急反应减弱甚至消失，改善母体和胎儿的氧供平衡，对母子有益，尤其是目前我国剖宫产率居高不下的现状下，开展分娩镇痛对降低剖宫产率有积极作用。

3 分娩镇痛的方法

理想的分娩镇痛技术应该是显著减轻分娩疼痛；易于给药、显效快；对胎儿、产程的影响小；产妇清醒且无运动阻滞，能够主动参与分娩过程；满足整个产程的需求，必要时还可满足剖宫产和器械助产的需要。目前常用的镇痛方法主要分为四类：精神预防性镇痛法、针刺和经皮电刺激镇痛法、全身药物镇痛法和椎管内阻滞镇痛法。精神预防性镇痛是通过消除产妇对分娩过程的恐惧和焦虑而减轻疼痛，目前的导乐分娩即是该方法的具体应用。针刺和经皮电刺激镇痛法、全身药物镇痛法可能存在不可忽视的不良反应使临床应用受到限制。椎管内阻滞是目前镇痛效果最确切，且副作用最小的分娩镇痛方法，已成为国内外分娩镇痛的最佳选择。常用的椎管内分娩镇痛方法有以下几类。

3.1 连续性硬膜外镇痛（CIEA） 硬膜外间断给药常因药物追加不及时而影响镇痛效果，而CIEA可弥补此不足。CIEA常用0.0625%～0.1250%布比卡因或罗派卡因加1～2mg芬太尼或苏芬太尼0.25～1.00mg/L，输注速率1～2mg/h.Scott ［1］ 等研究证实，与间断给药相比CIEA产程明显缩短，并可降低镇痛药量和器械助产率或剖宫产率。目前认为输注率6～8ml/h是维持最佳镇痛效果和最轻运动神经阻滞的最小有效输注速率。

3.2 病人自控硬膜外镇痛（PCEA） 此法完全依据产妇自身特点和需求而设置用药，产妇可自行控制给药频率和用药量，用药更趋个体化，解决了不同患者、不同程度下对镇痛药物的需求。研究表明PCEA用于分娩镇痛具有安全有效、便于保持产妇生理稳定、减轻医护人员工作量和增加母婴安全性，优点超过CIEA或间断给药，但给药速率需病人的理解和控制 ［2，3］ .减少了药物的个体差异，使有效药物剂量降到最低 ［4］ .Vyver等 ［5］ 用Meta法分析相关文献后认为，PCEA在产妇的用药量及下肢运动神经阻滞程度明显低于CIEA，产妇满意率更高。PCEA常用0.125%布比卡因或罗哌卡因10ml加芬太尼2～10mg/L或苏芬太尼1～2mg/L，首次剂量8～10ml，单次剂量5ml，锁定时间10min，最大剂量20ml/h.

3.3 微导管连续脊麻镇痛（CSA） 用28G导管置入蛛网膜下腔，经导管分次注入脂溶性阿片类药苏芬太尼和（或）布比卡因，初步结果显示是安全有效的。

3.4 脊麻-硬膜外联合镇痛（CSEA） 近十年来，腰硬联合 麻醉分娩镇痛在全球范围内被广泛接受，国内也正在推广使用 ［6］ .主要优点为镇痛起效快，用药量更少，运动阻滞较轻，产妇更为满意。此法吸收了脊麻起效快、用药量少、镇痛确实的优点，结合硬膜外可持续性给药的特点，分娩时先以快速起效的脊麻镇痛，后经硬膜外导管维持镇痛。用低浓度、小剂量的局麻药使CSEA可选择性阻滞感觉神经而减少运动神经阻滞。方法：在第一产程先行鞘内注入芬太尼10～25μg或苏芬太尼5～10μg，或加布比卡因2.5mg；随后第二产程硬膜外间断注入0.1%布比卡因或罗派卡因加芬太尼2mg/L，30min需10～15ml，运动神经阻滞较轻，可快速镇痛且宫缩有力。Tsen ［7］ 研究发现CSEA在初产妇宫颈扩张速度比传统硬膜外镇痛要快，但原因不清。