倪珠英辨治小儿咳喘的经验介绍和概念详解

刘晓鹰 张穗 刘军

倪珠英教授行医数十载，临床经验丰富，尤其擅治小儿咳喘，辨证独特，疗效显著。现将近年来收集的有关临床资料总结如下。

1 临床资料

门诊病例101份，均为伴有肺部体征的咳喘患儿。其中男性71例，女性30例；年龄最小6个月，最大14岁，平均8.5岁；病程最长3年，最短5天，病程7天以上者占64.3%.曾用中药及多种抗生素达10天以上者48例，占47.6%.中医分型属痰热壅肺证者67例，痰湿阻肺证者34例；西医诊断为支气管肺炎者41例，支气管哮喘者27例，哮喘并感染者13例，支气管炎20例。

2 治疗方法

全部病例均予基本方：炙麻黄、杏仁、前胡、枳壳、地龙、葶苈子、鱼腥草、钩藤。

2.1 辨证加减用药 痰热盛者加石膏、胆南星、黄芩、金银花；痰湿盛者加陈皮、法半夏、白芥子、细辛；咳喘倚息不能卧，咳甚则呕者加绛香、旋覆花、白果、苏子；兼大便干结者加大黄、槟榔、二丑；气郁症见胸闷、气短、脉沉者加薤白、法半夏、青陈皮；气虚动则咳喘、汗多、咳嗽反复发作者选加太子参、黄芪、黄精；兼外感表证者加荆芥、蝉衣、苏叶、桔梗；郁热阴伤，咳剧、舌暗者加桑白皮、地骨皮；咳久痰多，舌淡者加干姜、细辛、五味子。

2.2 辨病加减用药 闻湿性罗音者，加车前草、石韦、冬瓜仁；闻哮鸣音者，选加细辛、川芎、椒目、绛香、厚朴、蜈蚣；肺部呼吸音低者，选加丝瓜络、川芎、细辛、香附、僵蚕；闻痰鸣音者，重用蛤蚧粉、冬瓜仁、石菖蒲。

3 治疗结果

服药7天后判定疗效。痊愈（咳喘及肺部体征消失）71例，显效（咳嗽偶见，不喘，肺部体征明显减轻）19例，好转（咳喘减轻，肺部体征减少）10例，无效（症状体征无改变）1例。总有效率99.01%.

4 典型病例

吴某，男性，2岁半，1998年3月2日来诊。主诉：阵发性咳嗽2周余。患儿2周前因着凉而咳嗽，发烧，体温39℃，无恶寒。曾用“先锋必”等抗生素15天，热虽退，然咳不减，呈阵发性咳嗽，有痰，喉间痰鸣，无鼻塞流涕，口不干，纳减，大便调。患儿近半年来常咳喘，曾4次因肺炎、婴幼儿哮喘住院。有湿疹病史。家族中无哮喘史。刻诊：面色少华，呼吸稍促，唇周微绀，咽红，双侧扁桃腺Ⅱ°肿大，双肺呼吸音粗，满布中小水泡音，散在哮鸣音，心脏无异征，四肢温，舌质红，苔薄白，指纹沉紫位风关。西医诊断为喘息性支气管炎。中医诊断：肺炎喘嗽。证属肺脾素亏，痰湿阻肺，郁而化热。治以清热宣肺，降气化痰，佐以益气。药用：灸麻黄5g，前胡、枳壳各20g，杏仁、胆南星、黄芩、葶苈子各10g，地龙、瓜蒌皮、黄芪各15g，细辛3g，法夏6g.7剂。二诊咳消，少涕，纳差，咽红，双肺呼吸音粗，无罗音，舌质红，苔薄白满布，指纹青紫位风关。此为肺气畅，但脾仍虚，痰湿难已尽去，故宜健脾化痰以巩固疗效。药用：太子参、黄芪、地龙各15g，杏仁、石菖蒲、葶苈子各10g，前胡、枳壳各18g，细辛2g，炙杷叶30g.5剂而病愈。随访2月未复发。

5 体会

小儿咳喘出现肺部罗音，是由肺部炎症导致支气管或肺泡分泌物增多，或支气管壁痉挛，使气道相对或绝对狭窄所引起。祖国医学认为此为有形之痰与无形之气相互作用的结果。小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，卫外不固，稍有不慎，易感外邪，致肺气失宣，气不布津，留阻肺络则成痰；而小儿乃“稚阴稚阳”之体，外邪侵入，无论寒热，易从阳化热，热灼津液亦成痰；痰壅气滞日久，肺气痹塞，血脉瘀滞，复与痰结，而成“痰夹瘀血，遂成窠囊”之顽痰，深伏于肺，致咳喘及肺部罗音久治不愈。因此，痰壅、热郁、气结，是小儿咳喘伴肺部罗音时的主要发病机理，法当清热宣肺，理气化痰。故拟基本方治之，药用麻黄、杏仁宣肺化痰，前胡、葶苈子、鱼腥草清热化痰，枳壳、地龙理气通络化痰，钩藤祛风化痰，并助麻黄宣肺之力。倪师根据患儿肺部体征辨病用药经验主要有以下几点：

（1）湿性罗音重化痰利水：倪师认为，湿性罗音，属中医痰饮之邪。肺失宣肃，水道失调，水停肺络则成痰成饮，致咳喘，肺部听诊闻湿罗音。故施治时需重用化痰利水之品，常选择既能利水化痰，又归肺经的药物，如车前草、冬瓜仁、薏苡仁、石韦等。如此“……水道一利，则上焦之水饮亦必下行，源流俱清，咳自愈”（清。陈修园《时方妙用。咳嗽》）。并遵“病痰饮者，当以温药和之”之古训，无论寒饮热痰，方中必佐以辛温芳化之品，如细辛、干姜、川椒、陈皮等，以辛开肺气，温化痰饮，芳香醒脾而绝痰之源。恰如陈修园所言“使离照当空，而群阴力能退避”。