王安康谈治肝硬化腹水经验

关键词：肝硬化 腹水 中医药疗法 老中医经验 王安康

吾师王安康主任医师专攻内科疾病，尤其对现代疑难病证的治疗，积累了较为丰富的经验。其对肝硬化腹水一证，识病辨证，深究病机，区别标本缓急，随证而治，使许多病例得以缓解。现将王师治疗肝硬化腹水的经验介绍和概念详解如下。

1证病结合，分期分型

该病属中医黄疸、腹胀、臌胀之范畴。多因外受寒、湿、热邪所侵，内由气、血、瘀、虫、食邪郁滞；或脾肾气虚，运化失常，阻碍气机所致。清。喻昌将本病的病机总结为“胀病亦不外水裹、气结、血凝”，具有高度的概括性。

王师根据该病的病因病机，论定该病中医辨证为本虚标实之证。正虚为本，水盛为标。临床分为虚实二大类别共五大证型施治。王师认为无论哪一种证型，都有不同程度的瘀血、水邪存在。由此，理气化瘀，利湿行水的治则当贯穿于本病各型的治疗之中。

1.1气滞血瘀型

主要临床表现及体征的识别为腹部膨大如鼓，腹皮绷急，扣之如气囊，皮色苍黄，兼胁及少腹胀痛，嗳气不舒，纳差，食后作胀，舌红，脉弦细或涩。治宜理气化滞，活血化瘀。方以柴胡疏肝汤加丹参、桃仁、赤芍。气滞盛，腹胀，扣之如皮球者，加青皮、葫芦壳破气化滞；腹脐聚结坚硬不散者，加玄参、浙贝母、生牡蛎软坚散结；纳差者加鸡内金、炒二芽健胃消食化积；腹水明显者，加二丑逐水祛饮。

1.2水湿瘀血阻滞型

主证为腹满痛喜按，外虽臌满，但按之中空，伴大便溏、小便清，舌淡苔白，脉迟涩。治宜健脾利湿，行气活血。方以参苓白术散加水蛭、丹参或三棱、莪术。如腹水兼下肢浮肿者，重用白术，另加适量的二丑，以逐水利尿消肿；大便溏，小便清长者，加益智仁、补骨脂以温阳化气行水，达到实便利尿之功。

1.3湿热瘀血阻滞型

临床表现及体征的识别为腹胀坚满，脘腹撑急，伴溲赤，便秘，烦热，口渴，舌暗红苔黄，脉弦。治宜清热利湿，活血化瘀。方以八正散加大黄、丹参、桃仁。热甚口渴者加生石膏；热入营血而见心烦、不眠、舌红绛者，加丹皮、玄参、生地黄、钩藤凉血除烦；瘀血内结者，加三棱、莪术破血逐瘀。

1.4肝肾阴虚兼瘀血型

临床表现及体征的识别为腹胀，胁下隐隐作痛，青筋暴露，伴腰膝酸软，或午后低热，舌红少苔，脉细数。治宜滋补肝肾，佐以活血化瘀。方以杞菊地黄丸加三棱、莪术、当归、丹参。阴虚潮热盗汗者加地骨皮、玄参、浮小麦滋阴清热敛汗；胸胁不适者，加大腹皮、川楝子疏肝理气化滞。

1.5脾肾阳虚兼血瘀型

症见腹胀如鼓，扣之声浊，青筋暴露，或下肢浮肿，按之凹陷，伴肢冷畏寒，腰膝酸软无力，小便清长，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。治宜温补脾肾，化气行水，兼活血破瘀。方以真武汤加枳壳、车前子、葶苈子、三棱、莪术。并可随症加减。

2中医辨证法，灵活变通

2.1按瘀血程度活用活血化瘀法

虽然肝硬化腹水病的不同发病机理时期均有瘀血的存在，但其瘀血的轻重程度明显不同。一般表现为发病早期程度最轻，症状和体征都不明显，只是临床血液流变学等相关指标检测，可以发现瘀血；中期瘀血的症状和体征开始显露出来，如腹胁固定部位的疼痛、拒按，腹部有推之不移的包块，腹皮青筋暴露，舌暗红，或青紫有瘀点，脉弦涩等；而到了本病的后期，瘀血与气、水郁结日久，胶着难祛，正气虚，邪气亦盛，故表现出典型的瘀血症状和体征。针对肝硬化腹水的上述发病机理变化特征，王师主张选用不同作用强度的活血化瘀药物，分别应用于各期肝硬化腹水病。早期宜活血行气，选用三七、玫瑰花、代代花之类；中期宜活血化瘀，选用丹参、桃仁、红花、赤芍之类；晚期宜破血逐瘀散结，常用三棱、莪术、水蛭之类。

2.2逐水分缓急

腹水和下肢水肿是该病的主要临床表现及体征的识别，但在轻重程度上会表现出明显的差异。轻者虽有腹水，但腹水轻，不会影响活动及呼吸；重者则腹水较多，伴下肢浮肿，腹壁青筋暴露，甚则喘咳不能平卧，呼吸困难，动则加重。因此，临床上王师主张根据腹水的程度分轻重缓急治疗。腹水严重者，急则治其标，逐水攻饮，常喜用二丑，并根据病情选用剂量。若腹水甚而伴咳嗽不能平卧者，则用葶苈大枣泻肺汤，开水之上源，泻肺逐饮。而腹水轻者，则采取缓则治其本的治则，针对水饮之邪的形成原因加以治本。在治本诸法之中，又以健脾培土为本中之本。王师最喜用参苓白术散加味。特别强调重用白术，且以制白术为佳，一般每剂用30g，重者每剂可用至60g.王师认为白术不仅具有健脾燥湿之功，还具有利小便、消水肿、化血结等功效，并且有利尿祛水而不伤阴之特点。因此，各种类型的肝硬化腹水均可选用。

2.3理气化滞分轻重