冠心病辨治体会(3)

附：姚╳╳，女，47岁，已婚，96年3月初诊，诉胸前区闷痛，感冷，伴见头晕，偶有四肢震颤，曾查心电图；窦性心律，心肌损害。询问病史，该患者为工人，每天晨起需露天作业，常淋雨露，感寒仍继续工作，查舌淡脉细弱，舌无瘀点瘀斑。前经医诊治，用温里散寒的仲景方附子苡米散加味症状反复，久而未愈。余考虚寒凝心络，在附子苡米散方基础上加入人参等药，处方附子5g、薏米15g、人参12g、桂枝8g、白芍12g、肉桂4g、麦冬10g、全瓜萎12g、地龙10g、鹿茸12g、龟板24g、川连2g，虽违前贤“诸痛不可补气”“痛甚者脉必伏、用温药附子之类，不可用参术”之训，但用药后症状好转，经服二十余剂，症状明显好转，发作次数显著减少，这可能是寒凝心络，气机阻滞，温里后寒虽散，但气滞未通，需用人参补气，推动血肪运行，即痛不可补但心痛亦可，这是补气法在心绞痛治疗中起作用的一个例子。

二、心肌梗塞的辨治体会

证候：临床表现及体征的识别多种多样，有合并症者更复杂，主要表现如下：

（一）症状：膻中或胸膺部剧痛、闷痛或压榨性疼痛，典型的约80%，不典型的约13％，个别可以不痛，个别可以表现为偏头痛、颈项痛或腹部疼痛。多数伴有喘证（心力衰竭），咳嗽（肺炎），中风（脑血管意外），结代脉（心律失常）等，因此无痛性心肌梗塞常被合并症掩盖，须提高警惕以防漏诊。如无痛又不伴并发症，仅表现胃肠道症状者如腹型心肌梗塞更须注意，大约1/3以上的病人伴有胃肠道症状，严重者可大汗淋漓，四肢厥冷。

（二）舌脉：根据临床观察，常以弦脉（包括弦细、弦滑）为多，尤以“阳微阴弦”多见，其次为涩、结代脉，脱证出现脉徽欲绝，有合并证时，如窦缓、传导阻滞，可出现屋漏、虾游、雀啄脉等八绝脉。舌象：多淡暗、紫暗或有瘀斑，据统计紫暗、瘀斑者占84%.舌苔多以白苔为底，上罩薄黄苔而湿润，是由浊阴上扰清阳之府，苔本白色，若呈黄色，一是因邪踞阳位，表面阳化；二因阴浊逼胸阳上腾，也是表面阳化，所以上罩滋润之苔或腻苔，若病情好转，舌质舌苔也可逐渐恢复正常。

（三）辨治体会：中医辨证法强调个体化，要体现局部与整体相结合的思想，辨证辨病相结合的原则，弄清虚实挟杂主次。

1.以邪实为主，主要是气滞血瘀和痰浊闭胸。治疗以祛邪为主。可按心绞痛的祛邪方法。治疗时要注意去除诱因，即由七情或疾病引起气滞血瘀、痰浊闭胸的原因。消除对疾病的忧虑，活血用田七末冲服，具有止痛作用，改变了西医传统用度冷丁、吗啡治疗，避免了用度冷丁等引起呕吐和重复使用成瘾的副作用。减轻了疼痛的发作，减少了痛性休克的发生。