分期辨证治疗非酒精性脂肪肝进展

【关键词】分期辨证非酒精性脂肪肝痰瘀同治

【摘要】笔者总结多年治疗脂肪肝的临床经验，认为本病发展具有不同的病理阶段，病机为肝失疏泄、脾失健运、湿热内蕴、痰浊郁结、瘀血阻滞，最终形成痰瘀互结，闭阻肝脏脉络。根据其发展规律，可将非酒精性脂肪肝按早期、轻度、中度、重度分期辨治，或以治痰为主，或以治瘀为主，或痰瘀同治，或从脾论治，或从肝论治，或肝脾肾同调，灵活对待，随证施治。肝气郁滞是脂肪肝初期的主要病机；轻度脂肪肝属脾失健运，水湿内停，聚生痰浊；或气机郁滞，水湿不化聚而成痰，日久化热；中度脂肪肝痰之既成，气滞血瘀日久，痰瘀互为因果，最终由痰瘀互结致病；重度脂肪肝肾精亏耗，水不涵木，肝失所养；或肾气已虚，气化不及，水运失司，浊阴内生。以上分型为指导临床辨证用药提供思路。非酒精性脂肪肝是一种肝组织病理学与酒精性肝病类似，但无过量饮酒史的临床病理综合征，目前在欧美发达国家已成为第一大常见肝病。近年来，我国非酒精性脂肪肝的发病率逐年上升，目前全国的发病率约为10%[1]，成为继乙肝之后我国第二高发疾病医学。教育。网。搜集整理。

中医学虽无“脂肪肝”之名，但据其临床表现及体征的识别和发病特征大致可归为“胁痛”、“痞满”、“积聚”、“肝胀”等病范畴。该病的记载最早见于《难经》“肝之积，名曰肥气”，故也称之为肥气病，是指体内肥脂之气过多地蓄积于肝脏。《济生拔粹》有“风寒暑湿得以外袭，喜怒忧思得以内伤，食啖生冷，过饮寒浆，扰动冲和，如是阴气当升不升，阳气当降不降，中焦痞塞，必成胀满”的记载，认为与“浊阴之气”有关；《临证指南医案》有“湿从内生者，必其人膏粱酒醴过度”等阐述，认为本病多由嗜酒食肥甘厚味，伤及脾胃，或久卧久坐，体丰痰盛，或情志失常，长期忧思郁怒致肝失疏泄，脾失健运，水湿停聚，痰浊郁结，气滞血瘀。其病位主要在肝，病机为本虚标实，本虚以脾肾为主，标实主要与气滞、痰湿、血瘀有关，而痰浊、瘀血在本病发生发展过程中起关键作用，导致脂肪肝的进一步恶化。

目前脂肪肝尚未有统一的中医、分型标准及相应治法。笔者总结多年治疗脂肪肝的临床经验，认为本病发展具有不同的病理阶段，根据其发展规律，脂肪肝应按早期、轻度、中度、重度分期辨治。

脂肪肝早期

脂肪肝早期大多症状不明显，可借助现代医学的有关检测方法和技术，做到早发现、早治疗，以达到早期防止甘油三酯在肝脏的沉积的目的，逆转或减少肝细胞进一步脂肪变性，切断脂肪肝向脂肪性肝炎、肝纤维化甚至肝硬化的发展。

脂肪肝的发生与饮食不节、情志失调、外感湿热疫毒等关系密切。长期的饮食失调、缺乏运动导致脾胃内伤。肝乃将军之官，主疏泄，通调气机，情志不遂，则肝郁气结。故肝郁脾虚、肝气郁滞是脂肪肝初期的主要病机，后期的痰浊、湿阻、瘀血等都可由肝郁脾虚、肝气郁滞引起，并导致脂肪肝的进一步发展变化。

肝气郁滞：右胁胀满或疼痛，烦躁易怒，嗳气频作，情绪不佳时诸症加重，苔薄，脉弦。治宜疏肝理气。方用柴胡疏肝散加减。

肝郁脾虚：胁肋胀痛，胸闷腹胀，倦怠乏力，四肢酸困，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。治宜疏肝健脾。方用四君子汤、参苓白术散等加减医。学教。育网搜集。整理。

轻度脂肪肝

轻度脂肪肝症状多局限而轻微，转氨酶可正常或异常，基本病理改变主要是肝细胞脂肪变性，表现为肝细胞质内出现中性脂肪滴——甘油三酯，肝细胞损害除了脂肪变性外还可以伴有气球样变等[2].此期脾失健运，水湿内停，聚生痰浊；或气机郁滞，水湿不化，聚而成痰，日久化热。故常见痰湿内阻、湿热痰浊两型。

痰湿内阻：胸闷胁胀，隐痛不适，口淡不渴，神疲乏力，腹胀纳差，恶心，大便稀溏，头蒙不清，舌体胖大，边有齿印，苔白腻，脉濡缓。治宜健脾化湿、理气止痛。方用补中益气汤化裁。

湿热痰浊：右胁胀满不适或胀痛，胸闷腹胀，身热困倦，口干口苦口黏，尿赤便秘，肢体困重，脘闷纳呆。舌质红，苔白腻或厚黄腻，脉弦滑数。治宜清热利湿、疏肝化痰。方用龙胆泻肝汤化裁。

中度脂肪肝

早期脂肪肝未得到重视和治疗，将向脂肪性肝炎发展。肝中含有大量脂滴，肝细胞破裂后，外溢的脂滴可致巨噬细胞和中性粒细胞浸润而发生炎症反应，主要发生于肝小叶内。气球样变的肝细胞，特别是伴有较多Mollory小体的肝细胞也可发生坏死，引起中性粒细胞浸润为主的炎症反应[3].持续或反复的肝实质炎症，坏死可导致机体发生修复反应，胶原纤维沉积而发生肝纤维化[4]，并且全身症状较明显，血脂、转氨酶异常。此期痰之既成，气滞血瘀日久，痰瘀互为因果，互相转化，最终由痰瘀互结致病。常见气滞血瘀和痰瘀互结两种证型。

气滞血瘀：右胁刺痛，痛有定处，入夜尤甚，舌质紫黯，有瘀点瘀斑，脉沉涩。治宜活血祛瘀、通络止痛。方用旋覆花汤加减。