《皇帝内经》从肺论治临证发微四则(3)

《素问？阴阳应象大论》云：“秋伤于湿，冬生咳嗽。”《素问？生气通天论》亦云：“秋伤于湿，上逆而咳。”据历代医家对经旨的阐发概括之：（1）湿邪外袭，固然可以从口鼻入肺，更可先伤脾胃，而后自肺脉上逆于肺；（2）脾肺俱属太阴，一主天气，一主地气，湿伤于气，既可困脾又可干肺；（3）湿邪易阻气机，肺为气之本，其气贵在流通，湿聚气阻，肺失肃降，岂能不咳？

（4）湿邪虽于秋犯肺，却不即刻发病，至冬肺气衰弱之时始动，遂成咳嗽。故湿邪伤肺，不似风邪那般直接从皮毛、口鼻或腧穴及肺，而是由其他途径间接作用于肺引发咳嗽的。考经文“上逆而咳”之说，细究之乃知，此言原发病位在下（即脾胃），尔后湿邪由下上犯于肺为病。

肺属金，体寒且畏寒，寒为阴邪故易伤肺，可谓同气相求。《素问？咳论》以寒邪犯肺为咳嗽之主要原因，《灵枢？百病始生》则更为明确道：“重寒伤肺”。寒邪犯肺，途径有三：一是由皮毛受邪，内从其合而入肺；二是先入于胃，再由肺脉上至于肺；三是从背部腧穴而入于肺。肺气清虚，寒邪偏戾，则使其宣降失职，发为咳嗽之病。自《内经》后，历代医家皆尤重寒邪伤肺。《诸病源候论》便多处载有“中冷声嘶”、“风冷失声”、“咳嗽者，肺感于寒”。唐代医家皆有寒咳之说，如《千金》、《外台》等。宋？《太平圣惠方？卷九十六》云：“夫五脏六腑皆有嗽，而肺最多。然肺居四脏之上，外合皮毛，皮毛喜受风冷，故肺独易为嗽也”。明？张景岳对寒邪伤肺致嗽更有精辟论述，《景岳全书？卷十九》云：“外感之嗽，无论四时，必皆因于寒邪，盖寒随时气入客肺中。”

鉴于肺之咳嗽因于寒湿之邪尤为多见，而寒湿乃阴邪，故张仲景治疗咳嗽痰饮以小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等，方中不乏麻黄、桂枝、干姜、细辛等辛温之品，充分体现了治外感寒湿咳嗽“当以温药和之”之要旨。明张景岳也力主“咳嗽必以辛温，其邪自散”。

江西中医学院洪广祥教授认为：咳喘病机虽繁、证候虽多，但病位不离肺，病因不远寒，病理不离痰瘀，提出“治肺不远温”的观点，并以温散、温化、温补、温通等为主要治法。在治疗咳嗽中首选麻黄，无论寒热咳嗽，均以麻黄宣肺，通常选用：生麻黄10g，南杏仁10g，生甘草6g，矮地茶15g，白前10g，若寒痰盛者加干姜6～10g，细辛3～6g，紫菀10g，款冬花10～15g；湿痰盛者，加法半夏10～15g，陈皮10g，茯苓15g。