《皇帝内经》从肺论治临证发微四则(2)

肺气虚之治则，宜宗《内经》“虚则补之”、“劳者温之”、“损者益之”之总则。《难经？十四难》亦云：“损其肺者益其气”。故肺虚者当补益肺气以复其正，首选人参、黄芪、白术之类，古有四君子汤、补肺汤等。但据临床具体情况，气虚而喘者当补肺定喘，如人参蛤蚧散；气虚不能固表者当益肺气实卫表，如玉屏风散、牡蛎散；气虚不能摄津者当补肺摄津，如甘草干姜汤。

江西著名老中医姚奇蔚教授本着“人之有生，全赖此气；治病之道，以气为主”的思想，注重脏腑的气化功能，在治病时，尤重肝肺气机的宣降条达。他认为：百病生于气，以气郁为多，气郁诸病，又以肝郁不达者为多；肝郁不达，又以肺气不畅者为常见；肺气不畅与肺虚无力有关，肝郁不达与肺虚不宣有关。欲开肺气必先补肺气，欲达肝气必先舒肺。由于肺为清虚之体，难任厚味，故姚老补肺益肺提倡“运用通展，药贵轻灵，轻拨机关”。在处方中多采用黄芪、北沙参、桔梗、甘草、桑叶、枇杷叶等，以黄芪、北沙参合用，不寒不热，味薄气清，补益肺气而不壅滞；以桔梗、甘草合用，开提肺气而不耗散。其中用黄芪、北沙参时，量必重至20～50g不等，补开兼施，以畅张肺气。姚老治病是以辛平甘润、清轻灵活之品开肺气与舒肺气，最终达到补肺气之目的，这一方法被广泛用于许多疾病的治疗，成为其最大的特色。姚老擅长于慢性萎缩性胃炎的治疗，并为此获江西省科技成果奖，而在慢性萎缩性胃炎治疗中，益气清肺开肺仍然不失为其重要的一着。

肺阳虚五脏各有阴阳，其病变也当有阴虚与阳虚两端，但历来少有论及肺阳者。《内经》又是如何看待这一问题的呢？

《素问？汤液醪醴论》在讨论水肿病机时，提出“五脏阳以竭”。言五脏阳气阻遏，水津不布，聚而为肿，其中肺之阳气宣降通调是水液代谢必不可少的一个环节。在此所要讨论的并非五脏阳气与水液代谢的关系，旨在借此句经文为“肺阳”正名。另外，《灵枢？经脉》云：“肺手太阴之脉……气虚则肩背痛寒，少气不足以息，溺色变”，有人认为这是中医对肺阳虚证的最早记载。虽然《内经》对肺阳与肺阳虚的讨论远不及肺气与肺气虚，但已初见倪端。

至清代，唐容川《医经精义？卷下》云：“肺气如天，居至高布阳气”，张锡纯《医学衷中参西录？治痰饮方》亦云：“人之脾胃属土，若地舆然。心肺居临其上，正当太阳部位，其阳气宣通，若日丽中天，暖光下照”，皆说明肺阳的客观存在。

尽管如此，今人对于肺阳的讨论不仅欠深入，还有些中医教科书每每以肺气代言肺阳，背离了五脏各有阳气的经旨。

肺既有肺阳的存在，也有肺阳虚之病变。人体或因劳伤、或因感寒饮冷、或因他脏阳虚累及于肺，皆可损伤肺阳而致肺阳虚证。肺气虚往往是肺阳虚之始，肺阳虚乃肺气虚之甚，其病程有长短之分，病势有轻重之别，证因脉治也不尽相同。最早论及肺阳虚的是《金匮要略？肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治篇》，其所言肺痿是因“肺中冷”所为。肺中虚冷，究其本质实乃肺阳虚，阳虚不化、津液停留而水饮留伏，上见吐涎沫而不咳不渴、下见遗尿小便数，治以甘草干姜汤。张氏以“肺中冷”揭示了肺阳虚的病机、证候及治疗。张景岳《类经附翼？真阴论》云：“或寒嗽虚喘，身凉自汗者，以金脏之阳虚，不能保肺也”，终于确定了肺阳虚之名。

除张仲景甘草干姜汤外，对于肺阳虚古代医家多有治验。如《圣济总录？肺脏门》之补虚汤，《普济方？肺脏门》之钟乳丸、黄芪汤。在这些方剂中，选用了干姜、川椒、鹿角胶、桂枝、附子之类温阳之品，均为肺阳虚而设。近代医家陈修园选用保元汤或六君子汤加炮姜以扶肺阳。现代医家对此也积累了颇多治验：以人参、黄芪、干姜、炙甘草配伍运用，温补肺气；淫羊藿、锁阳、肉苁蓉、五味子、当归甘辛温润而不燥烈，配伍运用，温补肺阳；紫河车、蛤蚧、阿胶血肉有情之品配熟地能填精化气，温补肺体。

江西新建县老中医熊衷生先生曾收治一老妪，素患咳嗽，气逆痰多，面色（白光）白，痰声漉漉，气上冲胸，俯仰不得。舌淡少苔，满布涎沫。自诉临夜大汗，漫及头颈，脉沉无力，独寸口滑数。拟方：明附片9g，益智仁、炙桑白皮、炙紫菀、巴戟天、炙百部各6g，戈半夏5g，煨姜3g，水煎服，外加黑锡丹1小瓶，随药吞服。2剂后，汗减气平，能仰卧，但畏寒甚。守原方加减：明附片12g，益智仁、炙桑白皮、炙紫菀、巴戟天各6g，肉桂末（吞服）、煨姜各3g，蛤蚧（酒浸置瓦上炕酥）6g，仍加黑锡丹，随药吞下。服4剂，不畏寒，仍咳喘自汗，乃令购蛤蚧1对（制法同前，研末），每日早晚各用米汤送服1/4，2天服完。此例属虚寒型肺痿，由于久病伤气，终损及阳，肺寒则气不化津，遂成涎沫，以致痰阻气道，所表现症状为一派肺寒气弱之象。又因年逾半百，肾气亦亏，故以温肾固真、清金涤浊之法治之。

秋伤于湿，冬生咳嗽