关节痛诊断思路-临床助理医师辅导

关节痛诊断思路-临床助理医师辅导：

1.病史采集

（1）现病史：病史对于关节痛的病因分析颇有提示，需要详细询问以下问题：

1）起病方式：急性起病多考虑急性痛风性关节炎、外伤性关节炎等；慢性起病则多考虑类风湿关节炎、强直性脊柱炎等。

2）性别：脊柱关节炎和痛风多见于男性；系统性红斑狼疮多见于女性。

3）年龄：青少年以风湿热、感染性关节炎多见；系统性红斑狼疮和脊柱关节炎多发生在20～40岁人群中；中老年以骨关节炎、类风湿关节炎多见；肩关节周围炎常在50岁以上发生。

4）起病诱因：是否有受凉、劳累、妊娠、分娩、感染及精神因素等诱因。痛风性关节炎急性发作常出现在暴饮暴食后；风湿热发病前1～4周有链球菌感染史（扁桃体炎、咽炎）。

5）关节表现：单关节痛一般见于感染性关节炎或外伤性关节炎，也可见于骨关节炎；初发仅位于第一跖趾关节的疼痛见于痛风；大关节对称性、游走性疼痛多见于风湿热；近端指间关节、掌指关节或腕关节等上肢关节为主的疼痛，多见于类风湿关节炎；以膝、踝关节等下肢关节为主的疼痛，多见于脊柱关节炎、反应性关节炎等；手远端指间关节疼痛可见于骨关节炎。

6）关节外表现（全身表现）：病程中是否伴有发热、咽痛、晨僵、贫血、皮下结节、口腔溃疡、眼炎（巩膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎等）、尿道炎、肠炎、心包炎及淋巴结肿大等表现。

7）伴随疾病：伴有败血症及某些急性感染性疾病时，或在关节腔内注射药物后出现的关节肿痛，考虑感染性关节炎；在菌痢后发生的关节痛，或在尿路感染后出现的关节痛，考虑反应性关节炎（赖特综合征）；伴有贫血、发热、出血，考虑急性白血病；伴有发热、多系统损害，考虑系统性红斑狼疮。

8）用药情况：长期服用糖皮质激素后出现的髋关节痛和活动障碍者，应考虑股骨头缺血性坏死的可能。

9）职业：重体力劳动者、运动员、运动障碍者，常发生外伤性关节炎。

（2）既往史及其他病史的询问

1）其他疾病及既往关节痛史：有无甲状腺病变、糖尿病、肝炎、结核等疾病。

2）个人史和家族史：家族中有无同类疾病史、其他自身免疫性疾病的家族史，本人工作性质，有无工作造成的关节损伤及过度使用等关节炎易患因素。

2.体格检查关节局部检查是重要的，但也不可忽视全身情况的检查，因为有些关节炎是全身疾病的一部分，如败血症、系统性红斑狼疮、风湿热、白血病、多发性骨髓瘤等，都常出现关节痛表现。

（1）关节局部的检查

1）病变范围：确定是单关节病变还是多关节病变。单关节病变最多见于化脓性关节炎、急性痛风性关节炎。多关节病变多见于类风湿关节炎。

2）受累关节是否双侧对称：对称性关节肿痛最多见于类风湿关节炎。

3）周围肌肉有无萎缩：关节周围肌肉明显萎缩见于类风湿关节炎、脊柱关节炎等慢性关节炎性疾病。

4）局部皮肤有无改变：局部皮肤红、热、肿胀，有压痛、波动感，见于化脓性关节炎、急性痛风性关节炎。

5）关节肿胀：指问关节梭形肿胀见于类风湿关节炎；手指关节呈质硬的骨性膨大见于骨关节炎。

6）关节腔有无积液：膝关节腔内积液较多时，可以出现浮髌现象，主要见于急性化脓性关节炎、反应性关节炎以及类风湿关节炎和痛风的急性期。对于有关节积液的患者，关节腔穿刺进行滑液检查可以帮助鉴别诊断。

7）有无运动障碍或关节畸形：手指关节的尺侧偏斜、天鹅颈畸形见于类风湿关节炎；膝关节外翻畸形常见于骨关节炎。

（2）全身体检：有无贫血貌、肥胖、眼炎、皮疹，有无皮下结节、外周淋巴结肿大、肺部哕音、胸膜摩擦音、心包摩擦音、周围神经系统异常等。

3.辅助检查

（1）实验室检查

1）血常规：白细胞升高可以见于类风湿关节炎、痛风、脊柱关节炎等多种疾病的活动期；白细胞明显增高要考虑感染性关节炎的可能；有幼稚细胞出现，考虑急性白血病。

2）尿常规：系统性红斑狼疮患者尿检中常出现蛋白，红、白细胞甚至管型。

3）血沉：血沉测定有助于区别关节病变是炎症性或非炎症性。血沉正常见于多数的骨关节炎、创伤性关节炎和各种炎性关节炎的稳定期，而处于活动期的各种炎性关节炎则血沉增快。

4）血清抗链球菌溶血素“0”效价测定：抗“0”对风湿热的诊断有帮助。

5）血尿酸测定：血尿酸明显升高对诊断痛风有重要价值。

6）自身抗体：类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体对诊断类风湿关节炎有帮助；抗核抗体、抗ENA抗体、抗dsDNA抗体等对诊断系统性红斑狼疮有帮助。

7）遗传标记：HLA-B27基因亚型对诊断强直性脊柱炎有帮助。

（2）影像学检查：可以观察关节面、关节腔、关节周围软组织和骨质结构等变化。