烧伤感染的临床表现及体征的识别

　　一、创面感染的局部症状

　　对创面的观察是判断局部感染的主要手段，要求医护人员对可视创面应随时观察创面变化，创面感染的常见症状为：

　　1、创面分泌物颜色、嗅味和量的变化。不同的细菌感染可以产生不同的变化。金葡菌感染为淡黄色粘稠分泌物；溶血性链球菌感染为浅咖啡色稀薄分泌物；绿脓杆菌感染为绿色或蓝绿色有甜腥气味的粘稠分泌物；厌氧菌感染可以嗅到粪臭味。

　　2、创面出现暗灰或黑色的坏死斑。革兰氏阴性杆菌感染的创面的常出现坏死斑。

　　3、创面加深或创面延迟愈合。由于细菌侵犯深层的血管导致缺血坏死，创面加深进行创面延迟愈事。

　　4、焦痂提前潮解、脱落，或出现虫咬样变化，表示局部有感染的发生。

　　5、出现于痂皮或焦痂创面上的灰白斑点，多表明有真菌感染。斑点向创面迅速发展，融合成片状的绒毛状物，表面色泽渐渐明显，呈灰白色，淡绿色、淡黄色或褐色，数日后在创面上呈现一层薄粉状物。

　　6、痂下出现脓液或脓肿。金葡菌感染时痂下可发生脓肿，若痂下为绿色有甜腥气味的脓液时多为绿脓杆菌感染。

　　7、肉芽组织水肿、红肿或坏死。金葡菌或真菌感染均可以使肉芽组织坏死。而绿色杆菌感染肉芽创面上可以再现坏死斑。

　　8、创面周围出现红肿、出血点或坏死斑。溶血性链球菌感染创面边缘多有明显的炎性反应。

　　二、烧伤后全身性感染的临床表现及体征

　　虽然新型抗生素不断应用于临床，治疗措施几经改进，营养和免疫增强剂的补充大幅度增加，但大面积烧伤患者主要致死原因仍然是烧伤败血症或创面脓毒症。据国内外统计数字表明，死亡病人中有66.7%～75%与感染有关。

　　（一）烧伤后全身性感染的类型与临床意义

　　1、败血症和菌血症

　　⑴败血症：细胞（或其他微生物）侵入血流并在血液或脏器及组织繁殖生长，同时产生大量霉素及产物，引起全身临床症状，伴有知液动力学和代谢的变化。——称为败血症。若发生脓毒性休克，预后较差。一般以血培养阳性作为败血症的诊断鉴别方法和标准。引起败血症的细菌可以来自烧伤创面、静脉导管感染、内脏感染、或肠源性感染。败血症是创面毒症的晚期表现。⑵菌血症：活的细菌一过性地出现在血液循环中称为菌血症。往往发生在烧伤创面切痂或脱痂过程中，临床症状轻，不引起血液动力学和血生化变化。

　　2、烧伤创面脓毒症和内霉素血症

　　⑴烧伤创面脓毒症：Telplitz（1964年）首先发现烧伤创面周围的正常组织内绿脓杆菌繁殖，侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管内形成栓塞。释放大量内霉素到血循环内，出现败血症的临床症状，血培养往往呈阴性，称为烧伤创面脓毒症。在创面周围组织活检时有血管周围炎或血管炎的变化。创面周围组织细菌量一般大于105/g组织。但这一指标并不是确诊创面脓毒症的指标，应结合活检和全身症状来判断。

　　导致创面脓毒症的细菌包括革兰氏阴性细菌感染、革兰氏阳性细菌感染、真菌感染及混合感染。

　　⑵内霉素血症：革兰氏阴性细菌细胞壁内层释放内霉素入血，导致血液动力学和各主要内脏的功能变化，出现败血症症状，而血培养阴性，应用血清鲎试验可测定内霉素的含量。

　　根据临床病象，烧伤内霉素血症可分为四种类型。一是轻型，暂时性低血压、呼吸急迫，血气分析显示PCO2和PO2轻度下降，预后良好。二是呼吸型内霉素休克，低血压，呼吸每分钟40次以上，很快发生昏迷、少尿、代谢性酸中毒，病人多死于呼吸功能衰竭。三是DIC型内霉素休克，往往发生在感染创面切痂搬弄是非，表现血液动力学改变及凝血系统功能障碍，未烧伤皮肤有点状出血和微栓子，发病机理检查常发现深静脉栓塞、肾和皮肤的点状出血。第四种多发生在注射抗生素杀死大量革兰氏阴性杆菌释放出内霉素，引起低血压。体温可高达41度，呈双峰热，昏迷、呕吐、腹泻。

　　内霉素血症症状类似革兰氏阴性细菌导致的脓毒性休克，治疗是除全身应用用效抗生素及综合治疗外，可以选用对抗或中和内霉素的药物：①糖皮质激素。有直接拮抗或中和大肠杆菌的脂多糖体和稳定补体的功能。②色甘酚二钠（DSCG）。应用色甘酚二钠可以稳定肥大细胞、中性粒细胞不释放组织胺、五羟色胺和慢反应过敏物质，从而阻断这些递质对全身的影响。③多粘菌素B及其这抗生素。文献资料表明，多粘膜素B对内霉素有中和作用，羧苄青霉素亦可以中和大肠杆菌内霉素。

　　（二）烧伤后全身性感染的临床特点

　　1、全身性感染的发病期

　　全身性感染根据发病时期可以分为早期和后期两个阶段，两者发病特点和影响因素不同。