多发性硬化（multiple sclerosis ，MS）(2)

诊断
    一、临床确诊MS
    1、病程中两次发作和两个分离病灶的临床证据。

　　2、病程中两次发作，一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据。

　　二、实验室检查支持确诊MS
    1、病程中两次发作，一个临床或亚临床病变证据，CSF OB/ IgG. 2、病程中一次发作，两个分离病灶临床证据，CSF OB/ IgG. 3、病程中一次发作，一处病变临床证据和另一病变亚临床证据，CSF OB/ IgG.三、临床可能MS 1、病程中两次发作，一处临床病变证据。

　　2、病程中一次发作，两个不同部位病变临床证据。

　　3、病程中一次发作，一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据。

　　四、实验室检查支持可能MS病程中两次发作，CSF OB/ IgG，两次发作需累及CNS不同部位，至少间隔一个月，每次发作持续24小时。

　　鉴别诊断
    一、急性播散性脑脊髓炎病前有感染史或疫苗接种史；起病较急，常伴发热、剧烈头痛、脑膜刺激征、抽搐、意识障碍为特征；且病情急重，实验室检测呈重度急性感染炎性改变。

　　二、球后视神经炎单纯性球后视神经炎多损害单眼，常现视物有中心暗点、周边视野缺损，且病程中无缓解与复发，可与之区别，但有25％～35％可发展为MS，需动态观察。

　　三、横贯性脊髓病病前多有病毒感染史，急性起病，发热，开始时双下肢感觉异常，常伴有背痛及腿痛，病情在24～48小时内即现双下肢瘫痪（先呈软瘫，后为痉挛性瘫痪）、尿潴留或失禁 CSF淋巴细胞（50～100）×106／L，蛋白质1～1．2g／L（升高），病程中无缓解复发，常有后遗症。

　　四、进行性多灶白质脑病（PML）

　　发病年龄较大，病前有慢性淋巴细胞白血病、霍奇金病、骨髓瘤病、真性红细胞增多症和癌肿等原发病，起病即有精神意识障碍和动作异常等全脑症状，病情呈进行性发展，多无脊髓损害，无缓解、复发，血清学检查乳头瘤空泡病毒SV-40抗体测定阳性，脑组织活检可发现上述病毒，预后极差。

　　五、脑白质营养不良系遗传代谢异常疾患。多发于幼儿和青少年，有家族史，病程为进行性，常有智能障碍、共济失调、瘫痪、视神经萎缩、耳聋、肌萎缩和周围神经病等症状。若系异染性脑白质营养不良，可见尿中及末梢神经活检异染颗粒，白细胞或培养的成纤维细胞中芳基硫酸酯酶A活性降低。若属肾上腺脑白质营养不良，作ACTH试验则血浆可的松反应减退，血浆C-26脂肪酸明显减少。

　　六、神经梅毒脑脊髓膜血管梅毒可类似MS，但梅毒可引起双侧阿—罗瞳孔，且脊髓后索受累，腱反射减低，CSF与血清华康反应呈阳性，眼震较少见。

　　七、肿瘤颅内转移瘤常为多发性病灶，发生大脑症状时类似MS，但影像检查可确诊；脊髓肿瘤易与慢性脊髓型MS混淆，但MS无蛛网膜下腔阻塞，蛋白增高不显著，MRI或脊髓腔碘油造影可鉴别。

　　八、遗传性共济失调可有下肢共济失调、腹壁反射消失及眼震等症状，类似MS；但本病进展较缓慢，无缓解复发，并可伴骨畸形。

　　治疗

　　一、复发-缓解型（R-R）MS
   1、皮质类固醇是治疗MS急性发作和复发的主要药物，有抗炎和调节免疫作用，加速急性复发的恢复和缩短病程，长期应用会出现严重副作用。

　　（1）甲基泼尼松龙大剂量短程疗法：最常用。成人中至重症复发病例用1g/d加于5%葡萄糖500ml静脉滴注，3-5天为一疗程；然后口服泼尼松龙每天1mg/kg，4-6周后逐渐减量。

　　（2）泼尼松：通常用于发作较轻的患者。80mg.d口服，1周；减量至60mg/d，5天；40mg/d，5天；随后每5天减10mg，4-6周为一疗程。

　　2、β-干扰素疗法IFN-β具有免疫调节作用，可抑制细胞免疫。IFN-β1a与人类生理性IFN-β结构基本相同，IFN-β1b结构缺少一个糖基，17位上由丝氨酸取代了半胱氨酸。IFN-β1a、IFN-β1b对急性恶化效果明显，IFN-β1a对维持病情稳定有效。IFN-β1a治疗首次发作MS可用22ug或44ug，皮下注射，1-2次/周。确诊的R-R MS，22ug，2-3次/周。IFN-β1b250ug，隔日皮下注射，通常两者均须持续用药2年以上，用药3年后药效下降。

　　副作用：流感样症状，持续24-48小时，2-3个月后通常不再发生。IFN-β1a可引起注射部位红肿疼痛、肝功能严重损害及严重过敏反应如呼吸困难等。IFN-β1b可引起注射部位红肿触痛，偶引起局部坏死、血清转氨酶升高、白细胞减少及贫血等。妊娠期应停止用药。

　　3、醋酸格拉太咪尔这是一种人工合成的亲和力高于天然的MBP的无毒类似物。免疫化学特性模拟抗原MBP进行免疫耐受治疗，可作为IFN-β治疗R-R MS的替代治疗。用量20mg，每天1次，皮下注射。本药耐受性好，但注射部位可产生红斑，15%患者出现暂时性面红、呼吸困难、胸闷、心悸焦虑等。

　　4、硫唑嘌呤每天23mg/kg口服可降低MS复发率，但不能影响残疾的进展。