长期尿失禁的治疗(2)

　　针对括约肌功能不全的其他治疗方法，特别是在前列腺切除术后的男性，包括植入一个人工的括约肌。根据病人的选择，大约70%的病人恢复了有节制的排尿，剩下的病人中，大多数每天只需1~2块尿垫，但有20%~40%的病人需要再次手术或修正。另一种方法是在尿道周围注入膨胀剂。使用戊二醛交联的小牛胶原，短期的好转或治愈率在女性可达50%~95%，但在男性疗效要差得多。虽然使用膨胀剂很有吸引力（注入只需局部麻醉，短时间就能完成），但是通常需要多次注射才能成功。在年龄＞75岁病人中的使用经验有限，有发生尿潴留（常需要插导尿管）的危险。

　　在男性如所有其他干预措施均失败时，阴茎套管，阴茎钳，阴茎鞘（如McGuire假体，类似于运动支持物）或自行粘附的鞘（特别如衬有多聚凝胶或纤维素）可能有用。有为女性应用尿液收集的器具。薄型的超强吸收的多聚凝胶尿垫更容易吸收压力性尿失禁时漏出的少量的尿液。正在研究的电刺激是用于女性的一种有希望的疗法。

　　男性流出道梗阻用α-肾上腺素能阻滞剂（如哌唑嗪1~2mg，每日2~4次；特拉唑嗪1~10mg/d；多沙唑嗪1~8mg/d）治疗可缓解症状，改善排尿后残余尿，流出道阻力和尿流率。

　　5α-还原酶抑制剂非那雄胺（保列治）5mg/d可缩小前列腺的体积，但症状的改善要延迟数月后。有些研究者建议联合应用α-肾上腺素能阻断剂，但这方面的证据尚缺。

　　如果症状持续存在，可采用经尿道切除前列腺（TURP）或耻骨上或耻骨后前列腺切除术。其他方法（如膀胱颈切口双侧前列腺切除）使得手术减压可行，甚至最虚弱的病人。

　　尿道支架是一种有希望的非药物干预措施，但缺乏长期随访资料。不良反应包括支架移动和尿急（常于数周或数月后消失）。有希望的经尿道的新技术包括微波高温治疗，激光治疗及针刺摘除，但缺乏长期的资料。

　　女性有巨大膀胱突出的病人往往需要手术，如果同时存在尿道活动过度还应施行流出道悬吊术。如果有膀胱颈部功能不全或尿道关闭压力＜10cm水柱，可能需采用不同的手术方法以免引起括约肌功能不全。原发性的膀胱颈部梗阻容易矫正，甚至是体质最虚弱的病人。尿道远端狭窄可予扩张或雌激素治疗。如果存在尿道口狭窄，有必要进行更广泛的干预，另外扩张可反复进行。然而，大多数扩张的女性并没有尿道狭窄但其逼尿肌活动低下，对这类病人，扩张常常无助，反而有害。

　　逼尿肌活动低下的处理是减少残余尿，消除肾盂积水（如果存在）和预防尿脓毒症。首先，插管给膀胱进行≥7~14天的减压，同时去除损害逼尿肌功能的可能因素（如粪便嵌塞，药物的不良反应）。

　　如果减压不能完全恢复膀胱功能，加强排尿技术可能有帮助：两次排尿或作Crede动作（排尿时在耻骨上施压）或Valsalva动作。在抗胆碱能药物（如三环类抗抑郁药）引起膀胱收缩不良有不能停药的病人，乌拉胆碱40~200mg/d分次服用有时有用。应监测残余尿以便若乌拉胆碱无效即可停用。

　　如果减压后逼尿肌无收缩，那么任何干预措施似都无效，病人应予间歇性插管或是放置尿道内导管。经常有症状性尿路感染或有心脏瓣膜异常或有矫形假体的病人，行间歇性插管治疗时可能应当给予抗生素或扁桃酸乌洛托品预防尿路感染；但这种预防方法对尿道内置管的病人无效。如果间歇插管在机构中进行，应采取无菌措施而不只是清洁，因为在这种环境下细菌的流行和致病力均很强。