中西医结合执业医师：53个经典病例分析附答案（三）(5)

　　3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白（++），RBC、 WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg.既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg，无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。

　　化验：血Hb140g/L， WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L，尿蛋白（++），定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍，RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L， BUN：8.5mmol/L， Scr：140umol/L.血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L， ASO：800IU/L，乙肝两对半（-）

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断 急性肾小球肾炎（链球菌感染后） 4分

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　1.在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mmHg）

　　2.化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20-30/高倍），化验血有氮质血质，C3低

　　3.链球菌感染史和ASO高

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎

　　2.膜增殖肾小球肾炎

　　3.IgA 肾病

　　4.急进性肾小球肾炎

　　5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.腹部B超双肾大小

　　2.ANA 谱

　　3.必要时肾活检

　　四、治疗原则（3分）

　　1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等

　　2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等系统性红斑狼疮

　　3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗

　　51：系统性红斑狼疮病例分析

　　［病例摘要］

　　女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。

　　半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃，不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L， 网织红细胞7%.睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常　　查体：T37.6℃，贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。

　　化验：H82g/L，RBC2.70×1012/L， 网织红细胞7.5%， WBC3.8×109/L，分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L，尿蛋白（+），RBC3-8/高倍，尿胆红素（-），尿胆原阳性，尿隐血（-），尿Rous试验（-），大便常规（-），血总胆红素36umol/L，直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片（-）

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断

　　1.自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，继发性）

　　2.系统性红斑狼疮（SLE）？

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性

　　2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.原发性免疫性溶血性贫血

　　2.药物性及其他免疫性溶血性贫血

　　3.急性黄疸性肝炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.骨髓穿刺检查

　　2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查

　　3.ANA 谱及其他免疫抗体检查

　　4.血清免疫球蛋白，补体C3 、C4 检查

　　5.肝肾功能、腹部 B超

　　四、治疗原则（3分）

　　1.首选糖皮质激素

　　2.其他免疫抑制剂

　　3.对症治疗

　　52：肠管破裂病例分析

　　［病例摘要］

　　女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。

　　患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊