40：缺铁性贫血病例分析

　　［病例摘要］

　　患者女性，25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。

　　1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低（具体不详），给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。

　　查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。

　　化验：Hb 60g/L， RBC 3.0？1012/L， MCV 70fl， MCH 25pg， MCHC 30%， WBC

　　6.5？109/L， 分类：中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260？109/L，网织红细胞1.5%，尿

　　蛋白（-），镜检（-），大便潜血（-），血清铁50？g/dl.

　　［分析］

　　一、 诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一） 诊断：

　　1.缺铁性贫血　月经过多所致

　　2.月经过多原因待查

　　（二） 诊断鉴别方法和标准：

　　1.月经过多

　　2.化验：小细胞低色素性贫血

　　3.血清铁低

　　二、 鉴别诊断（5分）

　　1.慢性病贫血

　　2.海洋性贫血

　　3.铁幼粒细胞贫血

　　三、 进一步检查（4分）

　　1.骨髓检查+铁染色

　　2.血清铁蛋白、总铁结合力

　　3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮

　　四、 治疗原则（3分）

　　1.去除病因：治疗妇科病

　　2.补充铁剂

　　41：急性肠梗阻病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，25岁，腹痛2天急诊入院。

　　患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。

　　查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。

　　辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断 急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进

　　2.腹胀，呕吐；停止排便与排气

　　3.有腹部手术史

　　4.腹透有多个液平面

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻

　　2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等

　　3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等

　　三、进一步检查（4分）

　　1.尿常规及沉渣镜检

　　2.B 超 1分

　　3.血酸碱度及电解质

　　四、治疗原则（3分）

　　1.禁食，胃肠减压，抗生素

　　2.输液，纠正脱水及酸中毒

　　3.手术治疗

　　42：

　　化脓性脑膜炎病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，4个月，反复发热伴呕吐13天

　　患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。

　　查体：T38.4℃，P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8？0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征（+），巴氏征（-）

　　化验：血Hb：112g/L， WBC：29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：150×109/L，大便常规（-），腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760×106/L，白细胞数：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5　mmol/L， 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L.

　　［分析］

　　一、诊断及诊断鉴别方法和标准（8分）

　　（一）诊断 化脓性脑膜炎（肺炎球菌性可能性大） 4分

　　（二）诊断鉴别方法和标准

　　1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。

　　2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征（+）

　　3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.病毒性脑膜炎 2分

　　2.结核性脑膜炎 1分

　　3.新型隐球菌性脑膜炎 1分

　　4.Mollaret脑膜炎 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1分

　　2.血培养、PPD、血生化 1分

　　3.X线胸片 1分

　　4.脑CT注意硬膜下积脓 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染：合理选用抗生素 1分

　　2.糖皮质激素 1分

　　3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等

　　43：支气管肺炎　心力衰竭病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。