男，51岁，胸骨后剧烈疼痛4小时，伴大汗淋漓，血压10.7/8.0kPa（80/60mmHg），心率134次／分。面色苍白，四肢冰冷。心电图示急性广泛前壁心肌梗塞。

　　26.该患者血压低的原因是

　　A.血容量不足

　　B.合并右室梗塞

　　C.舒张期充盈不足

　　D.心源性休克

　　E.疼痛性休克

　　答案：D

　　27.对指导治疗最有帮助的辅助检查是

　　A.心电图和血压监测

　　B.心肌酶谱监测

　　C.漂浮导管血流动力学监测

　　D.超声心动图

　　E.胸部X线片

　　答案：B

　　28.对该患者最理想有效的治疗措施是

　　A.毛花甙丙强心

　　D.多巴胺升压

　　C.尿激酶溶栓

　　D.主动脉内球囊反搏泵

　　E.直接PTCA术

　　答案：C

　　试题点评：患者急性广泛前壁心肌梗塞，心排血量急剧下降导致心源性休克，表现为大汗淋漓，血压下降，心率134次／分。面色苍白，四肢冰冷；起病 3～6小时内，再灌注心肌是最理想有效的治疗措施，溶栓治疗成功与否的判断包括：①心电图抬高的ST段2小时内回降＞50%；②胸痛2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内），故对指导治疗最有帮助的辅助检查是心肌酶谱监测。

　　（29～32题共用题干）

　　男，48岁，一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解。2周来发作频繁且有夜间睡眠中发作。2小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射。伴憋闷，大汗。

　　29.该病人首先考虑的诊断是

　　A.主动脉夹层分离

　　B.自发性气胸

　　C.急性胰腺炎

　　D.急性肺动脉栓塞

　　E.急性心肌梗死

　　答案：E

　　试题点评：患者一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解，故诊断为冠心病稳定型劳力性心绞痛，2周来发作频繁且有夜间睡眠中发作已发展为恶化性心绞痛，即梗死前心绞痛，2小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射。伴憋闷、大汗应首先考虑急性心肌梗死。

　　30.此时最有助诊断的辅助检查是

　　A.超声心动图

　　B.胸部X线

　　C.心电图

　　D.心肌酶谱

　　E. CT

　　答案：D

　　试题点评：急性心肌梗死的诊断根据典型的临床表现及体征的识别，特征性的心电图改变以及实验室检查，起病数小时内心电图可尚无异常或出现异常高大两肢不对称T波，而血清CK-MB酶在起病4小时内增高， 16～24小时达高峰，3～4天恢复正常，其增高的程度能准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间提前有助于判断溶栓治疗是否成功，尤其是无发发病机制理性Q波的心内膜下和小的透壁性心肌梗死，血清心肌酶意义更大。

　　31.首选的治疗方法是

　　A.硝酸甘油静脉点滴

　　B.溶栓治疗

　　C.吗啡皮下注射

　　D.肝素静脉点滴

　　E.卡托普利口服

　　答案：B

　　试题点评：急性心肌梗死起病3～6小时内，再灌注心肌是最理想有效的治疗措施，故选B.

　　32.[假设信息]该病人在心肌梗塞后4周，心电图ST段仍持续升高，未回到等电位线，应考虑的并

　　A.再发心肌梗塞

　　B.梗塞面积扩大

　　C.急性心包炎

　　D.室壁瘤形成

　　E.梗塞后再发心肌缺血

　　答案：D

　　试题点评：急性心肌梗死一般两周左右ST段逐渐回到等电位线，若持续抬高首先考虑室壁瘤形成。

　　（33～35题共用题干）

　　男，68岁，2周来反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解。3小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，并气促，不能平卧，血压110/70mmHg，心率120次／分，律齐，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音，双肺散在哮鸣音及湿啰音。

　　33.根据上述临床表现及体征的识别，该病人的诊断最可能是

　　A.风心病二尖瓣关闭不全

　　B.扩张型心肌病

　　C.支气管哮喘

　　D.支气管肺炎

　　E.急性心肌梗死并发左心衰竭

　　答案：E

　　试题点评：反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解为典型心绞痛症状，3小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，应考虑急性心肌梗死，气促，不能平卧，双肺散在哮鸣音及湿性啰音为左心衰竭的临床表现及体征，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音为二尖瓣乳头肌功能失调，故选E.

　　34.应首选检查

　　A.X线胸片

　　B.心电图

　　C.超声心动图

　　D.血清心肌酶

　　E.心肌核素扫描

　　答案：B

　　35.下列何种治疗方案应首选

　　A. β-受体阻滞剂预防室性心律失常

　　B.抗生素控制感染

　　C.洋地黄类药物治疗

　　D.肾上腺皮质激素减轻支气管痉挛

　　E.吗啡和利尿剂治疗

　　答案：E

　　试题点评：急性心肌梗死首先要解除疼痛，有心力衰竭的要积极纠正心衰，故选E.

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